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摘要：目的探讨胫后动脉穿支皮瓣在修复足部创面中的临床效果。方法2016年3月至2019年3月，应用胫后动脉穿支皮瓣修复足部创面21例。其中，男14例，女7例；年龄24~58岁，平均年龄(41.5±3.0)岁。创面缺损范围为8.0cm×5.0cm~13.0cm×7.5cm，创面污染严重，一期手术在急诊下行清创探查加VSD处理，骨折予以克氏针固定，术后7d~14d创面条件允许时，予以胫后动脉穿支皮瓣修复，皮瓣切取范围为9.0cm×5.5cm~13.5cm×8.0cm。皮瓣供区植皮或局部转移皮瓣修复，定期随访。结果21例皮瓣顺利成活，2例术后出现蒂部卡压，经探查解除卡压后皮瓣成活。随访3~18个月，皮瓣与受区相似，外形美观，质地良好，供区愈合良好，线性疤痕形成。结论应用胫后动脉穿支皮瓣修复创面，穿支恒定，不需要吻合血管，易于开展，修复足部创面可取得满意的临床效果。
关键词：胫后动脉穿支皮瓣；足部创面；显微外科；修复
本文引用格式：黄宇,周鑫,邹永根.胫后动脉穿支皮瓣在修复足部创面中的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):29-30.
Clinical Application of Posterior Tibial Artery Perforator Flap in Repairing Foot Wounds
HUANG Yu,ZHOU Xin,ZOU Yong-gen*
(Department of Traditional Chinese Medicine,Southwestern Medical University,Department of Reconstructive Surgery,Luzhou Sichuan)
ABSTRACT:Objective To investigate the clinical effect of the posterior tibial artery perforator flap in the repair of foot wounds.Methods From March 2016 to March 2019,21 cases of foot wounds were repaired with posterior tibial artery perforator flap.Among them,14 males and 7 females;aged 24 to 58 years,mean age(41.5±3.0)years.The wound defect ranged from 8.0cm×5.0cm~13.0cm×7.5cm,and the wound was seriously polluted.The first stage operation was performed in the emergency department with debridement and VSD treatment.The fracture was fixed by Kirschner wire.When the wound condition was allowed from 7d to 14d after operation,The posterior tibial artery perforator flap was repaired,and the flap was cut out from 9.0cm×5.5cm~13.5cm×8.0cm.Flap donor site grafting or local transfer flap repair,regular follow-up.Results Twenty-one flaps survived successfully.In 2 cases,pedicle compression occurred after operation.The flap survived after being decompressed.After 3 to 18 months of follow-up,the flap was similar to the recipient area,with a beautiful appearance,good texture,good healing of the donor area,and linear scar formation.Conclusion The posterior iliac artery perforator flap is used to repair the wound,the perforating branch is constant,no anastomosis is needed,and it is easy to carry out.The repair of the foot wound can achieve satisfactory clinical results.KEY WORDS:Posterior tibial artery perforator flap;Foot wound;Microsurgery;Repair
0引言
足部创面在创伤外科比较常见。胫后动脉穿支皮瓣是修复小腿中、下段就及足部常用的修复手段之一，近年来，在临床上应用取得了较为满意的效果[1-2]。对于足部创面的修复不但要将裸露的骨骼、肌腱、血管和神经覆盖，还要注意术后美观和供区的修复理念。2016年3月至2019年3月，应用胫后动脉穿支皮瓣修复足部创面21例，取得的了良好的临床效果，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例21例，男14例，女7例。年龄24~58岁，平均(45.5±2.0)岁。致伤原因：交通伤10例，机械伤6例，压砸伤5例。创面缺损范围为7.5cm×5.5cm~13.5cm×8.5cm，入院时创面污染严重，深部组织外露，在急诊手术下行血管神经清创探查加VSD处理，骨折予以克氏针或外之架固定，术后7d创面条件清洁时，予以带蒂胫后动脉穿支皮瓣修复，皮瓣切取范围为8.0cm×6.0cm~14.0cm×9.0cm。皮瓣供区均直接缝合5例，植皮修复5例，局部转移皮瓣修复11例。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣设计
术前按照创面缺损的面积、形态选择邻近部位的皮支皮瓣，术前以多普勒血流探测仪探测皮穿支并标记，伸膝位以内踝前缘至股骨内侧髁连线（隐神经营养血管的的走形），为皮瓣的轴线，根据创面样布大小设计皮瓣。
1.2.2皮瓣切取及皮瓣移植
沿着术前设计的皮瓣轴线，切开近端皮肤、皮下筋膜层，在趾长屈肌与跟腱之间找到胫后动脉主干，沿着主干，找到术前标记的穿支血管，皮瓣较大时，可携带多个穿支。在离创缘最近的位置，根据皮瓣蒂部的穿支适当调整皮瓣位置，蒂部宽度保留约2.5~3cm，旋转覆盖创面。
1.2.3处理
术后予以抗凝、抗血管痉挛、预防感染等治疗，患肢予以无菌棉纱保暖，石膏制动，远端抬高，术后72h内严密观察皮瓣血供，术后7d内隔日清洁伤口、更换纱布敷料。
1.2.4供区处理
供区5例直接缝合，5例取腹股沟中厚皮片修复，11例局部转移皮瓣覆盖。
1.3结果及随访
21例皮瓣顺利成活，2例术后第1天蒂部卡压皮瓣出现供血障碍，经手术探查解除蒂部卡压后皮瓣顺利成活；术后随访3~18个月，皮瓣均质地良好，4例皮瓣稍臃肿，皮瓣供区愈合良好，直接缝合的可见线性瘢痕，植皮及皮瓣转移修复的增加了第二供区，外形美观可，患者较满意。
1.4典型病例
患者男，55岁。因交通伤致右足内侧皮肤缺损，深部组织外露，入院后一期手术予以彻底清创、探查修复受损的血管神经肌腱，VSD材料覆盖创面，7d后拆除VSD，见创面肉芽组织生长良好，设计胫后动脉穿支皮瓣带蒂修复创面。术后皮瓣顺利成活，术后18个月随访，皮瓣颜色与供区相似，质地、美观可，供区愈合良好（图1~5）。
2讨论
2.1高能量创伤后肢体组织损伤治疗难点及治疗策略
肢体开放性损伤，不仅仅伴有骨折，还伴有血管、神经、肌肉周围软组织的严重损伤，若未能采取有效的治疗和修复，随之带来慢性骨髓炎、感染性复合组织缺损等严重并发症且迁延不愈，是创伤骨科医生需要面对的棘手问题之一[3]。对于开放性损伤，分期手术治疗是我们比较常见且行之有效的治疗方式。开放性损伤的肢体，污染严重，一期手术的主要任务时清创，彻底清除污染物，修复重要的血管，保证肢体的血供，修复重要的神经，以便后期的功能康复。VSD是近年来国内外骨科医师公认的具有促进创面肉芽组织生长的有效方法，而骨折复位后，上外固定支架和内固定是最常规的两种处理方法。二期手术，创面肉芽组织新鲜时，选择合适的皮瓣修复创面。尤其时小腿中下段及足部的创面，我们比较偏向于选择以小腿三条一级源动脉发出的穿支带蒂修复。
2.2胫后动脉穿支皮瓣的解剖学基础及优、缺点
胫后动脉源于腘动脉，上段部分沿着在比目鱼肌走行，下段部分在腓肠肌的内侧缘与趾长屈肌的肌间隙走行。在小腿发出的穿支以中下段为主，小腿中1/3段占55％，下1/3占45％[4]；王增涛等[5]通过解剖研究发现，胫后动脉发出5~7支肌间隙穿支，平均2~4支，较为恒定的粗大穿支位于内踝上3.0~5.0cm处，外径1.0~1.2mm。近年来，随着胫后动脉穿支皮瓣的广泛应用，张天华等[6]通过临床应用发现，胫后动脉穿支发出位置位于胫骨内髁和内踝尖与跟腱的中连线上宽2.0~3.0 cm的区域内，平均达(4.17±0.94)。
优点：①穿支位置表浅，易于解剖，带蒂转移，适合在基层医院开展；②穿支恒定，并发症小，成活率较高。③切取时不损伤小腿主干血管，不影响下肢血供。④适用于小腿下1/3及足踝部复杂创面的修复[7]。缺点：①受切取比例的限制，切取面积相对较小。②皮瓣供区位于小腿后外侧，术后易疤痕形成，尤其时女性患者，影响美观。③术中根据穿支调整位置时，易造成“无效区”的扩大。
2.3手术注意事项
胫后动脉穿支皮瓣源于小腿主要的一级动脉胫后动脉的穿支，在选择该皮瓣时，要掌握其最佳的适应症。分离穿支时，尽量保证血管蒂长度，以防止术后蒂部卡压。皮瓣内尽量多携带一根静脉，防止术后出现静脉回流障碍。同时，在切取皮瓣时尽量减少对供区的损伤，在修复供区时也要注重术后的美观，既要以最大得失比原则为前提，以最小的供区功能与外形损害获得最佳的受区功能和外形恢复[8]。
参考文献
[1]欧昌良,邹永根,罗成，等.负压封闭引流联合股前外侧穿支皮瓣修复足部软组织缺损[J].中国骨伤杂志,2018,31(7):666-670.
[2]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(6):645-648.
[3]肖卫东,喻爱喜,潘振宇,等.皮瓣移植联合Masquelet技术治疗骨及软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2018,41(1):9-13.
[4]吴文利,丁江平.胫后动脉穿支皮瓣移植修复小腿远端及足踝部软组织缺损25例[J].中华显微外科杂志,2011,34(3):229-230.
[5]王增涛,郭德量.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(3):218-219.
[6]张天华,魏在荣.胫后动脉穿支皮瓣的解剖与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2014,32(2):231-233.
[7]张重阳,杨英才，叶永奇.胫后动脉内踝上穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2015,31(5):377-378.
[8]唐举义,魏在荣,张世民,等.穿支皮瓣的临床应用原则专家共识[J].中国临床解剖学杂志,2016,34(1):4-5.
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