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摘要：目的探讨精囊镜技术治疗顽固性血精的诊治经验。方法回顾性分析2012年01月至2015年12月我院收住26例顽固性血精患者的临床资料，总结此类患者的临床表现、诊治及预后特点。结果26例患者精囊镜检手术均获成功，所有患者术前均行MRI检查，其中精囊炎合并精囊结石9例，单纯性精囊炎12例，精囊脓肿4例，精囊息肉1例；平均手术时间40min，1例患者术后并发感染性休克，经积极抢救及抗感染治疗后痊愈；所有患者术后均无尿道狭窄、性功能障碍等并发症。术后随访4个月至2年，结果回示：21例患者术后血精症状完全缓解且随访期间无复发，2例患者术后血精症状无缓解，1例患者术后血精症状加重，2例患者分别于术后7月、1年后再次复发。结论应用精囊镜技术治疗顽固性血精，疗效确切、安全性高、创伤较小、并发症发生率低，值得在临床推广应用。
关键词：精囊镜；血精；微创手术
本文引用格式：张九乐,李建军,李杰鹏.精囊镜技术治疗顽固性血精26例诊治体会及相关文献复习[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):45-46.
The Diagnosis and Treatment of 26 Cases of Refractory Hematospermia Treated by Seminal Vesicle Microscopy and
Related Literature Review
ZHANG Jiu-le,LI Jian-jun,LI Jie-peng
(Department of Urology,clinical medical college,Dali University,Dali Yunnan)
ABSTRACT:Objective To explore the experience of seminal vesicle microscopy in the treatment of refractory hematospermia.Methods The clinical data of 26 patients with refractory hematospermia admitted to our hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed,and the clinical manifestations,diagnosis,treatment and prognosis characteristics of such patients were summarized.Results All the 26 patients were successfully operated by seminal vesicle microscopy,and all of them received MRI examination before surgery,including 9 cases of seminal vesiculitis complicated with seminal vesicle stones,12 cases of simple seminal vesiculitis,4 cases of seminal vesicle abscess and 1 case of seminal vesicle polyp.The average operation time was 40min.One patient was postoperatively complicated with septic shock and recovered after active rescue and anti-infection treatment.No complications such as urethral stricture and sexual dysfunction were found in all patients.Postoperative follow-up was conducted for 3 months to 2 years,and the results showed as follows:21 patients had complete postoperative remission of hematospermia without recurrence during follow-up,2 patients had no remission of postoperative hematospermia,1 patient had increased postoperative hematospermia,and 2 patients had recurrence 7 months and 1 year after surgery,respectively.Conclusion The application of seminal vesicle microscopy in the treatment of refractory hematospermia has definite efficacy,high safety,less trauma and low incidence of complications,which is worthy of clinical application.
KEY WORDS:Seminal vesiculoscopy;Hematospermia;Minimal-invasive surgery
0引言
血精是指精液中含有血液，通常不伴有临床症状，偶可见患者诉阴囊及会阴部疼痛、尿频等。血精症是泌尿男科门诊常见病，多见于30~40岁的青壮年，约80%~90%患者反复发作[13]，大部分血精患者通过针对病因的处理后可以治愈，但是临床工作中发现，仍有部分患者，虽然通过3个月正规治疗，但仍然反复发作甚至无效，我们通常称为顽固性或难治性血精[2]。顽固性血精症状反复、迁延不愈，有必要进行相关诊治以解除患者内心压力[3]。目前，随着内镜技术的发展，精囊镜逐渐应用于精囊性疾病及血精症的诊治，并得到理想效果[4]。2012年01月至2015年12月大理大学第一附属医院(云南省第四人民医院)采用经尿道精囊镜技术治疗顽固性血精患者26例，取得了较好的临床疗效，现将临床经验报告如下。
1资料与方法
收集2012年01月至2015年12月大理大学第一附属医院(云南省第四人民医院)采用经尿道精囊镜技术治疗顽固性血精患者26例，年龄33~60岁，平均（42±4.3)岁，其中19例≥40岁，7例<40岁，血精病程3个月至48个月，平均13个月。患者主要临床表现为反复血精，无血凝块，大部分患者无其他伴随症状，仅有少数患者伴随有射精痛、会阴部坠胀不适等。所有患者血精为持续存在或反复发生，入院前均未行特殊手术干预，入院后予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗2周后症状无好转。患者入院心肺腹查体均未见明显异常，4例患者伴有射精痛、2例患者诉会阴部或阴囊坠胀不适。术前行精囊核磁共振检查及相关化验结果均无明显手术禁忌。其中盆腔MRI提示精囊炎合并精囊结石9例，单纯性精囊炎12例，精囊脓肿4例，精囊息肉1例。4例患者血清TPSA>6ug/L、FPSA/TPSA<10%，18例患者前列腺按摩液常规提示白细胞阳性。2例患者前列腺按摩液培养分别提示金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌阳性。
2手术方法
患者行腰硬联合麻醉成功后，取截石位，常规消毒、铺巾，选用STORZ4.5F小儿输尿管硬镜直视下进入尿道及膀胱，排除尿道及膀胱病变，退镜至精阜，仔细辨认前列腺小囊，于前列腺小囊开口两侧寻找双侧射精管开口，若未寻及双侧射精管开口，可在前列腺小囊侧壁4~5点及7~8点方位处寻找薄弱点，钝性刺入，于射精管开口处置入斑马导丝作为引导，逆行扩张进入射精管和左右侧精囊，用灌注泵低压、低流量灌注生理盐水。观察精囊内有无活动出血、囊肿、赘生物、结石及有无慢性充血样炎症改变，精囊液是否混浊。如有精囊壁充血或血凝块，使用生理盐水冲洗，本组研究中9例可见精囊结石，7例使用钬激光碎石后冲洗干净，2例使用异物钳取出；1例精囊息肉采用活检钳取组织送病检；4例精囊脓肿吸取脓液后行细菌培养+药敏试验，并予以庆大霉素注射液加地塞米松低压冲洗双侧精囊腔，手术结束后常规留置F16导尿管，术后48h拔除，术后静脉应用抗生素治疗1周。1个月后恢复性生活，术后每2个月随访1次，门诊复查精液常规，术后随访4个月至2年。
3结果
本组26例血精症患者均顺利完成手术，其中精囊炎合并精囊结石9例，单纯性精囊炎12例，精囊脓肿4例，精囊息肉1例；平均手术时间40min，1例患者术后并发感染性休克，经积极抢救及抗感染治疗后痊愈；21例患者术后血精症状完全缓解且随访期间无复发，2例患者术后血精症状无缓解，1例患者术后血精症状加重（与精囊镜损伤精囊内壁有关），2例患者分别于术后7月、1年后再次复发。所有患者术后均无尿道狭窄、性功能障碍等并发症。
4讨论
血精症是泌尿外科和男科的常见症状，主要发生在40岁以下的人群中，一般认为是良性的、自限性的疾病[5]。在正常情况下，成年男性的精液呈乳白色黏稠液状，气味略腥。而血精是指男性排精时带有血液[9]。在临床上，精液中发现血液或镜检红细胞增多（>5/HP）时称为血精症。部分血精患者症状迁延不愈，血精持续时间>6个月，经4周以上规范化的敏感抗生素积极抗感染治疗后症状仍无明显改善或反复发作，称为顽固性血精[10]。顽固性血精的发病机制还不完全清楚，其发生原因有很多种，目前考虑主要与感染、医源性创伤、慢性炎症等有关。Michael等[19]在研究中发现高尿酸血症患者的血精风险有所增加。肖飞等[16]通过对建立血精模型的研究认为血精的发生可能与精囊内压力增高密切相关，射精过程中，精囊剧烈收缩，囊内压力急剧增大，使得精囊内壁粘膜的小血管破裂出血，引起血精。
在临床工作中，血精的出现往往会伴随病理性改变，容易出现膀胱刺激或会阴部不适等症状[7]。顽固性血精久治不愈，给患者带来了巨大的心理压力，使患者感到紧张、恐慌和焦虑，而且有潜在的严重器质性病变的可能。因此，对于顽固性血精患者，需要详细询问患者的病史、性生活史及治疗经过，并进行全身检查、直肠指诊，并作必要的实验室检查，包括血尿常规、前列腺液及精液分析[6]。近年来，精囊镜技术在诊治精道远端疾病方面取得了重大发展。利用精囊镜可以比较直观地对精道进行检查和治疗，能够发现传统技术手段无法探及的精道病变部位，从而使一些既往难以明确的疾病又多了一种新的治疗方法，是一种微创治疗精囊病变。这似乎是泌尿学必须探索的领域[12]。精囊镜的操作目的主要包括：（1）明确病变的原因；（2）处理射精管梗阻及精囊内的病变如结石，清除积存在精囊内的血块、炎性精囊液；（3）通过扩张射精管，改善精囊的引流，促进血精症状的恢复[1]。由于精囊镜技术具有创伤小、疗效明显以及并发症少等一系列优点，在治疗血精方面精囊镜技术已被大多数泌尿外科和男科医生接受。但在进行精囊镜检查时，首先要明确的问题是如何进镜？
目前对于射精管开口的位置及精囊镜的入路尚存在争议，但现有文献报道的寻找射精管开口的方法很多。朱晓博等[20]认为射精管开口应位于精阜两侧、紧邻前列腺小囊开口，而非前列腺小囊内，此解剖结构特征既有效避免了尿液的精路反流，又使射精时达到更好的射程。而王瑞等[14]认为前列腺小囊内的异常开口是病理性通道，而不能视为正常的射精管开口。2016年靳风烁等[1]总结了200例精囊镜技术的临床经验后认为，经前列腺小囊内射精管异位开口或戳开二者间的膜状薄弱区进镜的方法最常用。同时，赵军等[17]认为采用经前列腺小囊侧壁钝性入路进入精囊，不仅可以解决精囊、射精管梗阻，而且避免类似精阜电切或射精管远端切开后精囊管、射精管直接暴露在尿道分泌物、尿液中，引发返流的危险。本组26例患者手术方式均采取经前列腺小囊侧壁钝性入路进入精囊，笔者在临床工作中发现有时候射精管开口并不容易发现，应用斑马导丝在小囊侧后壁的半透明膜状薄弱区域试插，有助于寻找射精管开口，如视野不清晰时可适当加大冲水量(精囊脓肿除外)，同时可结合经直肠精囊按摩，观察是否有血性液体溢出，从而辨别射精管开口。
对于顽固性血精，目前的辅助检查主要有精液常规、TRUS及磁共振成像。TRUS可以提示大多数患者血精症的病因，而无需进行侵入性或昂贵的调查，也可以排除前列腺和精囊的恶性肿瘤[18]。磁共振检查具有无辐射、能够三维成像、分辨率高、软组织对比度好等一系列优点，能明确显示精囊内出血，被认为是诊断顽固性血精影像学检查的金标准。目前国内精囊镜报道主要采用输尿管硬镜进行检查，虽属较为微创的手术方式，但弯曲度和柔软性不及软镜，如精道解剖学存在变异，强行入镜势必导致损伤[15]。因此，在进行精囊镜检时，唐松喜等[11]认为应尽量采用精囊镜经自然通道进镜，以免射精管撕裂导致瘢痕形成。而且部分血精患者往往合并射精管狭窄梗阻，李碧君[21]等认为精囊镜检时镜体对射精管狭窄梗阻可进行扩张，去除了射精管不全梗阻引起精道反复感染导致血精复发的因素，这可能是精囊镜技术诊治顽固性血精症疗效显著的重要原因。近年来，随着精囊镜技术的不断成熟和发展，精囊镜技术对顽固性血精患者不仅能够明确病因，还能同时进行相应的进一步治疗；该手术时间短，出血少，术中术后并发症少，术后恢复快，但操作技巧要求较高[10]。虽然精囊镜技术在治疗顽固性血精方面有诸多优势，其并发症也不容忽视，主要包括：术中出血和直肠、前列腺、精道损伤，术后逆行性射精、尿失禁、附睾炎以及血精复发等。本组26例患者均顺利完成精囊镜操作，且无逆行射精、尿失禁或直肠膀胱损伤等并发症发生。
总之，精囊镜技术是目前诊治顽固性血精的有效方法，作为临床上治疗血精的一种新方式，它具有微创、疗效显著及术后并发症少等一系列优点，对患者精液质量的改善是存在积极作用的，值得临床广泛推广。但是现阶段的治疗主要还是经前列腺小囊破窗进入射精管壶腹或精囊，精囊镜是否会损伤精道、是否会造成尿液反流，引起精囊或附睾感染等问题还需进一步的临床观察，本研究局限性在于为回顾性、病例数偏少，所以期待更加深入的研究能够进一步探讨分析。
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