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摘要：介绍蒋涛主任运用推拿治疗腰椎间盘突出症（LDH）的经验。从诊治思路、“蒋氏推拿六法”、调护等方面探讨分析蒋涛主任治疗腰椎间盘突出症的经验，在临床应用中均取得良好疗效。
关键词：腰椎间盘突出症；蒋氏推拿六法；蒋涛；调护
本文引用格式：张飞,蒋涛,殷文昊.蒋涛推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床经验总结[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):276,280.
0引言
蒋涛主任是安徽中医药大学教授、硕士生导师、国医大师李业甫工作室成员，现任安徽省针灸医院推拿科主任，荣获“安徽省名中医，江淮名医”等称号。蒋涛主任从事推拿临床、教学、科研工作30余年，在治疗腰椎间盘突出症、颈椎病、肩周炎等疾病方面累积了大量的临床经验，在继承传统的基础上推陈出新，具有独特的诊断思路，开创了“蒋氏推拿六法”的手法，在诊治腰椎间盘突出症方面形成了自己的鲜明特色。笔者师承于门下，受益颇多，现将蒋涛主任治疗腰椎间盘突出症经验总结如下。
1病因病机
腰椎间盘突出症(Lumbar disc hemiation)是指腰椎间盘发生退行性改变后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和腰骶神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变[1]。古代医家著作中未见“腰椎间盘突出症”的病名明确记载，根据其临床表现，本病属中医学“腰痛”“腰腿痛”“痹证”范畴。如《黄帝内经》中有“太阳在泉，……，屈伸不利，股胫足膝中痛”、脊痛，腰似折，肿不可以曲，腘如结，腨如裂……”的临床表现，其描述与腰椎间盘突出症的临床表现十分相似[2]。中医理论认为其疼痛主要因为“风寒湿三气杂至合而为痹”“、不通则痛，不荣则痛”[3]。因此蒋涛主任提出在治疗腰椎间盘突出症时应因人制宜，制定不同治疗方案，力求达到疗效显著、长久。
2诊断思路
蒋涛主任非常重视中医的四诊合参，为准确辩证，每个病人的望闻问切都会准确观察和记录，不遗漏细节，蒋主任将腰痛分为寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛。寒湿腰痛表现腰部冷痛沉重感，活动不利，渐渐加重，卧床休息不能缓解，天气寒冷及阴雨天则加重。舌质淡红，苔白腻，脉沉迟缓。湿热腰痛表现为腰痛，沉重且有热感，暑湿阴雨天气症状加重，活动后可减轻，身重，口苦烦热，小便短色深。舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数。瘀血腰痛表现为腰痛如针刺，痛有定处，疼痛拒按，入夜尤甚，活动严重受限。舌黯紫，或有瘀点，脉涩。肾虚腰痛分为：肾阴虚表现腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦，寐不安，口咽干，面潮红，手足、胸口心发热，舌红苔少，脉细数。肾阳虚表现为腰部隐痛，腰膝酸软无力，病情缠绵，局部发凉，得温痛减，喜按，劳累后加重，休息痛减，少腹拘紧，面色恍白，畏寒怕冷。舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。同时也注重经络辩证，不同经络引起的腰痛[4]在《内经》中记载分别为：足太阳经脉腰痛表现为“腰痛引项脊尻背如重状、或腰痛挟脊而痛至头然，目䀮䀮欲僵仆”，足少阳经脉腰痛表现为“如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾”；足阳明经脉腰痛表现为“不可以顾，顾如有见者，善悲”；足少阴经脉腰痛表现为“腰痛，痛引脊内廉”；足厥阴经脉腰痛表现为“腰痛，腰中如张弓弩弦，令人善言默默然，不慧”；督脉腰痛表现为“脊强反折”；阳维脉腰痛表现为“痛上怫然肿”，根据患者病变部位，结合经脉所过，主治所及的特点，循经取穴，配合针灸，拔罐等疗法综合施治。
现代医学发展日新月异，CT、MRI等精密仪器普及，为疾病的诊断提供了确切依据MRI、CT检查往往成为腰椎间盘突出症的临床检查的首选[5]，MRI和CT可以了解腰椎的内部形态，有无椎管狭窄，有无压迫神经根、脊髓等，确实是诊断腰椎间盘突出症的优先选择[6]。但蒋涛主任首先会让病人做X线检查，再选完善CT等检查，以提高准确率。X线可以清晰的展现脊柱外在形态，有助于判断是否有棘突偏歪、卵圆孔变形等外在形态疾病，可以更好地鉴别诊断。精确的定位病变椎间盘，制定个体化方案，同时蒋涛主任很重视运动、神经系统解剖，根据腰神经支配区域[7]的不同，L2神经支配大腿前中部感觉，控制屈髋肌(髂腰肌)，L3神经支配股骨内髁感觉，控制膝伸肌(股四头肌)，L4神经支配内踝感觉，控制足背伸肌（胫前肌），L5神经支配第3跖趾关节背侧感觉，控制足拇长肌，S1神经支配足跟外侧感觉，控制足跖屈肌(小腿三头肌）。有些患者腰椎影像学表现可能与症状、体征不符合，结合患者症状及不同神经支配区定位，可以清晰、准确定位病变神经根，尽早发现与治疗。神经支配区与中医经筋理论颇有相似之处，可以相互借鉴，互为补充。
3治疗方案
推拿在运动系统的作用为改善肌肉新陈代谢，促进组织修复；松解黏连、促进关节功能恢复；纠正骨错缝、筋出槽；改变突出物的位置；解除肌肉痉挛；促进炎症介质分解、稀释；促进水肿、血肿吸收[8]。蒋氏推拿六法是蒋涛主任从业多年改进、总结、创新的一套术氏简单、效果显著的推拿手法。以衮法推拿流派和整骨推拿流派为基础，以摆动类手法、运动关节类、手法挤压类手法为主。具体操作如下：
第一法：腰肌松弛正骨法；病人俯卧位，术者沿患者督脉、夹脊穴及膀胱经经筋范围从上至下先用滚法反复操作5遍，再用一指禅、拿法重复操作5遍；沿膀胱经大杼至八髎穴用点拨法反复操做3遍。适应症：适用于腰椎间盘突出症松解腰肌紧张，痉挛。
第二法：腰椎前屈正骨法：患者仰卧位，屈髋屈膝，医者站于患者右侧，左手拢住其双膝，右手握住其双踝，左、右分别旋转5次，再用右手固定于患者的腰骶部，术者协调施力，使其大腿前侧靠近胸腹部，发力点在腰部椎体位，然后以“巧力寸劲”完成稍增大幅度扳动。适应症：适用于腰椎间盘突出症合并腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱或腰椎间盘脱出。骨质疏松症患者慎用。
第三法：腰椎后伸正骨法；患者侧卧位，健侧在上，助手固定患者躯干，患者健侧下肢自然伸直，医者站于患者身后，用脚前掌抵于偏凸之棘突，另一手握住患者患肢脚踝向后扳到弹性限制位，然后做突发、有控制的快速扳动，后伸幅度3°~5°，足掌抵住棘突。待腰后伸至最大限度，手脚协同发力做反向扳动。适应症：适用于腰椎间盘突出症合并骶髂关节紊乱或闭孔肌综合征。腰椎间盘脱出慎用。
第四法：定点侧扳正骨法：患者侧卧位，患侧在上，患侧下肢屈髋屈膝，健侧下肢自然伸直，医者以肘或手固定其肩前，另一肘或手抵于臀部，协调施力，先做数次腰部小幅度旋转，腰部基本放松室后使腰椎转至最大阻力位，发力点到控制到变椎间隙，略作停顿，施“巧力寸劲”完成一个稍大幅度快速扳动，一般可闻及“喀”的弹响。适应症：适用于腰椎间盘突出症合并腰椎滑膜嵌顿或腰椎后关节功能紊乱。椎间盘中央型突出慎用。
第五法：坐位旋扳正骨法；患者两腿跨坐于推拿床上（如坐在方凳上，应由助手按住其一侧大腿以固定骨盆）。医者站在患者身后，一手拇指抵住偏歪棘突，另一手从其患侧腋下穿出，扣握其后项部，使受术者腰椎前屈至需调整椎体的上位椎间隙张开，然后向棘突偏歪侧旋转至弹性限制位，双手协调发力，做一突发、有控制的扳动，幅度3°~5°，同时拇指向偏凸对侧推顶棘突。适应症：适用于腰椎间盘突出症伴有腰椎侧弯或者腰椎后关节紊乱。
第六法：拔伸蹬腿正骨法；患者仰卧，令助手固定患者，医者一手握住患者患侧脚踝，一手固定患膝，嘱屈髋屈膝，再行快速拉腿拔伸，紧接做直腿抬高加强动作，重复3次，健侧操作同上。适应症：适用于腰椎间盘突出症缓解期、恢复期合并神经根粘连患者，腰椎间盘突出症急性期（神经根水肿期）慎用。
以上六法可根据患者病情缓急合理选择，避开推拿禁忌。补虚泻实是中医推拿治疗的基本治则之一。根据医生手法力量大小、频率快慢及方向的改变等给机体适量的刺激，促使机体整体与局部发挥调控功能，牵一发而动全身，以此影响神经的传导功能，激发人体自身调节作用，从而达到补虚泻实，扶正祛邪的目的[9]。只有准确辩证患者的证候，合理运用补泄分明，调整阴阳到达平衡，症自除，正如《伤寒论》中记载“凡病，阴阳自和者必自愈”。在中医理论体系中，椎间盘、髓核、肌肉韧带等软组织可归属于“筋”的范畴，椎间盘突破纤维环等病理变化归为“筋出槽”。髓核突出后打破了脊柱周围的平衡，以至于脊柱两侧小关节、软组织力量失衡，表现为棘突的偏歪和脊柱小关节功能紊乱，即“骨错缝”[10]。蒋氏推拿六法可以纠正“骨错缝，筋出槽”的状态，达到“阴平阳秘，精神乃治”。
4调护
古语说“三分治七分养”，蒋涛主任同样特别重视病人的调护情况，临床上很多痊愈病人的病情短期内会反复的情况，多是因劳累、受凉后、姿势不当、饮食不节等原因发生。蒋涛主任把调护总结为“避风寒，畅情志，慎起居，调饮食”等方面，“避风寒”表现为切勿贪凉，注意腰部保暖，风为百病之长，易夹寒、湿等侵袭人体。“畅情志”包含对患者进行心理疏导，缓解患者心理负担，做到心态乐观，积极配合治疗和调护，防止情志内伤。“调饮食”表现为饮食调护是最基本的护理，食用营养丰富的食物，如鸡鱼肉蛋等高蛋白食物及易于消化的食物，忌抽烟、喝酒。每日饮食搭配多食富含膳食纤维的蔬果，防治发生便秘情况，便秘增加腹压促使神经根紧张而加重病情[11]。“慎起居”表现为嘱咐病人硬板床平卧，腰围保护腰部，避免久坐及弯腰负重。适当腰背肌锻炼锻，如飞燕式、拱桥式、悬挂单杠、倒走等，同时注意腹部肌肉的锻炼，达到前后力量平衡。也可练习导引术如“八段锦”、“五禽戏”等。良好的调护可以维持治疗效果，防治疾病复发，改善患者的生活质量，不可以被忽视。
5小结
推拿最早被称为“按摩”“按跷”“案扤”“挢引”等[12]，作为传统医学的外治法之一推拿在治疗腰椎间盘突出症方面因其安全、疗效显著、无创、简单易行的特点具有独特优势。《内经》中曾记载“寒气客于肠胃之间，……，热气至则痛止矣”、“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩、醪药”表明推拿具有散寒、行气活血、疏经通络的作用。蒋涛主任以中医理论为基础，擅长借学习鉴现代医学前沿进展，腰椎间盘突出症进行系统辩证与治疗。蒋涛主任师于古而不拘泥于古，敢于传承创新，在治疗过程中始终围绕补虚泻实、平衡阴阳为基本思想，临床疗效显著，值得进一步传承学习。
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