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摘要：术后便秘是胆囊切除术后常见的并发症，由于患者对全麻耐受不同以及体质差异，患者便秘持续时间不一，也让部分患者感到焦虑不适，本篇主要从肝失疏泄、血亏肠燥、肺失宣降、脾胃运化失司等方面探讨术后便秘病机及治疗。
关键词：胆囊切除术后；便秘辨证
本文引用格式：左文伟,杨伟.胆囊切除术后大便困难中医辨证分析与调护[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(92):276-277.
0引言
胆囊结石是外科常见病，胆囊切除术是治疗胆囊结石的主要手段，Lamberts[1]等报道，胆囊切除术后便秘的发生率可高达76%，术后便秘是手术后较为常见的并发症，但由于便秘的处理相对简单，故在临床未引起足够的重视。手术刺激作为一种应激性刺激，以及术中麻醉、手术时间、腹腔暴露程度、肝创面渗血情况等均可对胃肠功能造成影响，使得胃功能排空障碍，从而出现排便功能障碍，而个体差异的不同，其便秘程度也不同。
1胆囊切除术后便秘中医病机分析
1.1肝之疏泄失职《内经》云
“肝合胆,胆者中精之腑”，《难经》曰：“肝之余气泄与胆,聚而成精汁”；“胆附于肝,胆汁化物”等。肝气条达则胆汁分泌排泄功能正常，若肝郁气滞则胆汁瘀阻，湿热内生而发病。肝胆相表里，而胆囊切除，势必影响正常肝脏疏泄功能。气者，人生生之本，气之升降出入，脏腑功能动力之源，气机不运，脏腑运转停滞。“大肠者，传导之官，变化出焉”。而大肠之传导，有赖于气机升降，清气升，浊气降，气机升降有序，大肠方能通降有常，而人体气机升降由肝之疏泄功能以调节，肝脏通过调节气体之升降，时刻影响大肠传导功能[2]。《医经精义·脏腑通治篇》云：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病，宜平肝为主。”清·陈士铎《辨证录·大便秘结门》中说：“欲开大肠之闭，必先泻肝木之火”。若肝气郁滞，疏泄失调，三焦气机不利，肠腑不得宣畅而便秘成。此外，手术直接、间接损伤的刺激，加之患者紧张、恐惧、忧虑等不良情绪，都成为应激原，呈现出不同程度的应激状态。若再晚于正常时间恢复通便通气，患者焦虑不安情绪增加，气机郁滞，导致恶性循环。应激反应发生，肝脏首当其冲，“肝为将军之官”，肝之疏泄功能受限，气机郁滞，肝气不能随脾阳上升，疏泄失常，亦致便秘。患者术后主要表现为大便干结，或不甚干结，欲解大便而不得出，肠鸣矢气，频频嗳气，胁腹部痞满胀痛不适，舌暗紫苔白，脉弦涩。故针对胆囊切除术后患者便秘，肝之疏泄失职是其基本病机，应首当疏肝，若患者合并明显焦虑情绪时，疏肝力度可加大，可选柴胡疏肝散或四逆散以舒肝行气通腑，具体方药：柴胡20g，赤芍15g，川芎15g，枳壳15g，陈皮15g，生甘草5g，香附15g，木香15g，乌药15g，生白术15g，茯苓15g。
1.2术后血亏肠燥
在术后便秘发生患者中，妇女、老年人尤为多见，妇人疾病有其自身的特点，由于妇人以血为本，每次月经来潮，都是对血的耗伤，故在手术过程中的失血亦是对津血重大的耗伤[3]。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血故也。”津血同源，由于术后失血势必会造成津液的亏虚。术后肠道津液亏耗，“无水行舟”则致便秘。而老年患者由于肠蠕动减慢、腹部肌肉萎缩等因素，本就可能出现排便功能下降，加之气血不足，术后失血后更易发生便秘。患者术后主要表现为虽有便意，但排出困难，面色无华，皮肤干燥，心悸气短，口唇色淡，有轻微腹胀，用力解便则汗出短气，便后乏力，舌淡苔白，脉细弱。故在治疗妇人、老年人及素体血虚患者便秘时，应注重养血滋阴，润燥通便，切不可峻下通便，进一步伤津耗气。可选用四物汤为基础方，少量佐以活血之品润燥之品如桃仁，麦门冬滋养肺胃阴津以润肠燥，有增水行舟之功，肉苁蓉温肾益精，润肠通便，气虚者加黄芪补肺脾之气，血虚甚者再加阿胶，总以养血滋阴润燥为基本治法，滋阴而生精，精足则血生，使阴血津液得复，肠道濡润有泽，传导通畅。术后血亏肠燥虽为基本病机，但也不可补益太过，防止气血壅滞，故在遣方用药时应注意其行气药的使用，枳壳在《日华子本草》中被记载：“除风明目及肺气水肿，利大小肠”；《开宝本草》中曰：“主风痒麻痹……消胀满，大肠风，安胃，止风痛。”古人用通药，率用降气等药。盖肺气不降，则大肠不能传送，以杏仁、枳壳、诃子等药是也。”肺与大肠相表里，肺气降则大肠之气也降，因此通过调理肺的气机亦可以起到治疗大便秘结的作用。具体方药：黄芪30g，当归15g，白芍15g，生地15g，川芎15g，麻子仁15g，陈皮15g，枳壳15g，甘草5g。
1.3肺失宣降
《灵枢·经脉》曰：“肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”又曰：“大肠手阳明之脉……络肺，下膈属大肠[4]。肺主气，司呼吸，肺气畅达，则全身气机通畅，大肠传导功能正常，则蠕动有力，大便易行。肺气壅滞，则大肠腑气不通而出现腹胀、便秘等症状。在生理上，肺与大肠相互联系，病理变化上则相互影响。术后患者，多因术中麻醉插管损伤气道，术后镇痛对呼吸有抑制作用，腹部术口疼痛、腹带压迫等限制呼吸，加上卧床制动,留置各种引流管影响活动，使肺的活动量减少，肺失宣降，痰壅气道，肺与大肠相表里，肺气失于传动，谷气不行，则胸腹胀满，气促痰多大肠失司，传导阻滞，而致大便秘结。对于这类便秘，宜用苏子降气汤加杏仁、瓜蒌仁、冬葵子、枳实开上窍以通下窍，注重肺气的宣发[5]。
1.4脾胃运化失司
脾胃为气之源，元气主要来源于脾，脾胃为升降之枢，升清降浊为脾胃重要功能之一，而手术患者在手术前后均要禁食，导致脾胃生化无源，手术伤气，尤其是腹部外科手术，直接损伤脾胃；术后卧床、制动，“久卧伤气”，气虚肠道推动无力；手术前后禁食补液，术后机体本就属正虚之体，正气不足，而静脉液体本属寒凉之品，大量输入之后脾胃之气呆滞，加之运化无力，且观察病人舌苔，多为白厚腻之苔，脾阳虚衰，水湿运化不利，水湿泛滥，阻碍正常脾胃运化，亦致大便不通。李东垣云“脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之由生，扶正必先补土”。故术后患者必先扶正，扶正则必先补土，可选用黄芪、党参、陈皮等补气行气之品治疗，若患者阳虚症状明显，可适当加用温补脾阳之品，助脾气运化水湿、通调气机。患者术后主要表现为大便干或不干，排出困难，腹痛绵绵，喜温喜按，小便清长，面色无华，形寒肢冷，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉迟无力。方选：小建中汤加减，处方：白芍15g，桂枝15g，炙甘草15g，干姜15g，大枣10g，生晒参15g，黄芪20g，炒白术15g。
2医案举隅
患者李某，女，47岁，因“结石性胆囊炎”收入住院，住院后行腹腔镜胆囊切除术，术后第一天开始进食流质，以稀饭为主，术后第二天查房患者自诉稍觉腹胀，有便意，但排出困难，用力解便则汗出，全身乏力，观察患者面色少华，口唇色淡，身体瘦弱，舌淡苔白，脉细弱。根据患者术后体征及舌脉改变，当为便秘中“气血亏虚证”。故选方：黄芪汤合四物汤加减。处方：黄芪30g，当归15g，白芍15g，生地15g，川芎15g，麻子仁15g，陈皮15g，枳壳15g，甘草5g。免煎剂，4剂。1日3次。患者服药后第二天排气反应明显，腹胀消失，解大便时出汗明显减少，全身乏力症状改善，服药第三天上诉症状完全消失，患者出院时要求再抓四剂帮助术后恢复。
3其他调护
除却中药治疗，其他辅助治疗也尤为必要。第一，应做好对患者健康恢复的宣传教育工作。第二，对患者进行心理疏导，缓解患者的不良、焦虑情绪。第三，穴位护理。可对患者的中脘穴、气海穴、关元以及双侧天枢穴进行按摩，再沿顺时针方向对患者的腹部进行按摩，按摩时间10分钟，最后对患者的长强穴进行按压，按摩2次/d。第四，耳穴贴压护理。主穴位是直肠、小肠及大肠穴，配穴位是内分泌穴、肾穴及脾穴。每次选三个主穴，两个辅穴，3~5次/天，每次按压时间为3分钟，每3天替换一次。通过耳穴贴压护理可以使胃肠神经系统和大脑皮质功能产生兴奋性，进而将患者的生理调节机制恢复到正常状态，这是因为按压主穴位可以促进患者的肠道蠕动，使其气机循环功能得以改善，按压配穴可将患者局部的气血瘀滞功能恢复正常，改善脏腑功能[6]。
4小结
胆囊切除术后便秘是为常见的并发症，同时又具有其特殊的病机，因切除胆囊后，对肝脏疏泄功能的影响，故可以疏肝理气为大法，在此基础上进一步结合患者体质仔细辨证分析其原因，遣方用药，切忌一味使用通下、苦寒之品，虽可迅速取得通便之效，但若经常使用，易造成对肠道津血的损伤，久之便秘更加严重，且更难于治疗，不利于患者预后。
参考文献
[1]Lamberts MP,Lugtenberg M,Rovers MM,et al.Persistent and de novo symptoms after cholecystectomy:a systematic review ofcholecystectomy effectiveness[J].Surg Endosc,2013,27(3):709-718.
[2]骆春梅,张宝成,邱婧璐,等.从肝论治便秘之机制[J].四川中医,2014(1):55-56.
[3]闫石,刘桂荣.陈自明治疗妇人便秘遣方用药探讨[J].山东中医杂志,2011(4):224-225.
[4]灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005:45-46.
[5]刘明,王建春,何宜斌.蔡炳勤教授调升降治疗外科术后便秘[J].长春中医药大学学报,2014,30(1):54-55.
[6]张丽,郑鸿雁.肛肠疾病术后便秘的相关因素及中医护理分析[J].实用临床护理学杂志,2017.
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