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摘要：目的基于“药学服务模式”，将我院收治的一位患有心脏病的病人进行临床药物治疗，这样有助于我院的临床药师对临床患者的治疗掌控处理，提高患者的治愈率。方法临床药师需要和临床医生共同进行诊断和每日查房，临床药师可以根据自己的专业性和临床实践经验，为临床医生提供可靠的诊断讯息，以及配合临床医生对患者进行有效的药物治疗。同时，临床药师也可以为患者提供科学的药物治疗病历，这有利于医生和患者对治疗药物的了解。结果患者在经过临床医生和临床药师的共同治疗后，病情日渐好转，患者的药物副作用也得到了有效的控制和减轻，不久，患者的疾病已进入康复阶段，允许患者出院疗养。结论临床药学服务模式的改良，有利于患者的病情逐渐好转，并最终得到康复。因此，这种临床药学服务模式的改革有助于临床医生的工作顺利开展，同时，也有利于节约人力物力资源，使患者尽早康复。
关键词：药学服务；临床药学；服务实践
本文引用格式：汤丽.基于“药学服务模式”的临床药学服务实践[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(64):242+247.
0引言
从二十一世纪开始，全球的经济、文化、科技等方面，取得了重大的进步。当然，医学也取得了突飞猛进的发展。正如疾病从病因，到发展，到转归，甚至到最后的死亡，医学研究都取得了空前的进步。不仅如此，由于社会的变化、环境的改变、卫生计生事业的深入，以及人们对健康知识的认知，疾病已经不仅仅是单纯的人类机体的损伤，疾病更是影响了人口结构体系的建立。所以，人类越来越重视科技的进步能为人类带来的福音。显而易见，科技发达的西方国家，他们的医学研究也比我国更先进一步，人类对健康和疾病的认识也更深入了一步。就目前而言，人类不仅仅要求的衣食住行的优越性，他们更多的要求养生的生活、健康的生活。所以，提高医疗卫生的保健工作是十分有必要的[1-2]。根据世界卫生组织对健康的概念描述：“健康不仅仅是没有疾病，而是在人的整体上，在生理，心理，社会适应能力上均处于良好的状态”。由此可见，医学已不仅仅是以治疗人们的疾病为主，而是帮助人们建立良好的健康理念和健康生活方式，帮助人们预防疾病，防止疾病的发生。本文就临床药师以服务人类为主的理念[3]，进行了临床实践所得到的临床实践价值。具体情况如下。
1典型病例分析
患者李明，14年前发现空腹血糖高，多次复查并确诊为2型糖尿病，间服二甲双胍、拜糖平等，HbAlc79%。10年前体检发现高血压170/105 mmHg，服用依那普利、HCT等降压药，血压一般控制在140/90 mmHg左右。5年前出现蛋白尿，并被诊断为糖尿病肾病。3年前偶尔出现劳力性心悸、气促，逐渐出现双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，并进行性加重。没有慢性支气管炎和哮喘病史。一直服用苯那普利、倍他乐克、HCT螺内酯、地高辛及口服降糖药。10天前“感冒”后咳嗽、咳痰、咯血，出现端坐呼吸，外院治疗效果不佳而转入我院治疗[4-5]。
入院查体：血压：180/120 mmHg，心率130次/分钟，呼吸：30次/分钟，体温：38℃，双肺湿罗音，心尖部舒张期奔马率，L3/L4肋间有收缩期杂音。
辅助检查：ECG显示有缺血性心脏病改变，胸片显示全心扩大、肺淤血、肺部感染。
实验室检查：，空腹血糖6.9 mmol/L，总胆固醇7.82 mmol/L，甘油三酯3.89 mmol/L，HDLCO.83 mol/L，LDLC4.94 mmol/L，ALT42U/L，GGT51U/L，Scr220μmol/L，BUN16.36 mmol/L，尿蛋白3个+，钾离子3.01 mmo1/L，白细胞15×109/L，中性粒细胞9.0×109/L。
临床诊断：
（1）冠心病、全心扩大、急性左心衰。
（2）高血压3级（极高危组）。
（3）2型糖尿病、糖尿病肾病。
（4）肺部感染。
2临床治疗方案
吸氧；吗啡3 mg/IV；速尿40 mg/IV；硝普钠25μg/min恒速泵推注；硝酸甘油25μg/min恒速泵推注；西地兰0.4/IV；螺内酯20 mg/tid；蒙诺10 mg/qd；安博维150 mg/qd；胰岛素4 U；口服氯化钾0.5 tid；头孢孟多酯2.0 qd，血和痰细菌培养+药敏。
3用药效果与分析
（1）2016.3.10（3天后）：日体温一直38-38.5℃，肺部有千湿罗音，胸片显示肺部阴影没有改善；《指导原则》，用药48-72小时作评估；病情严重，肺部感染不控制[6-7]，心衰难以改善，建议换用抗菌谱广的碳青霉烯类抗菌药泰能；钾离子上升至3.52 mmol/L，Scr上升至250μmol/L，建议停口服补钾，因Scr上升未超过30%，蒙诺和安博维继续使用。
（2）2016.3.22硝普钠和硝酸甘油停药后，病人血压上升至150/95左右，尿蛋白3+，K3.61 mmol/L，Scr 263μmol/L。心衰得到控制，但血压和蛋白尿没有很好改善，下一步该如何治疗，是继续加大ACEI和ARB的量，以进一步降低囊内压，保护靶器官，还是联合用降压药以尽可能降低血压，这也是目前学术界争论的焦点问题。肾内科与心内科医生、临床药师进行了讨论 。肾内科医生认为应加大ACEI和ARB的量，而且Scr高不应限制ACEI和ARB的使用，Scr继续升高可考虑透析。最后决定接受蒙诺增加至20 mg/qd，安博维加量至靶剂量600 mg/qd，密切监测血压、Scr和尿蛋白[10-11]。
（3）2016.3.27：病人血压为150/95 mmHg左右，尿蛋白3+，心内科医生和临床药师讨论后认为，应优先考虑降压治疗，而超过靶剂量的ACEI和ARB对降压意义不大，而且可能加重肾功能不全，不如联合用降压药。决定将蒙诺降回10 mg/qd，安博维降回300 mg/qd，增加氨氯地平10 mg/po，速尿20 mg/tid，逐步加a阻滞剂特拉唑嗪至4 mg/bid。
4结论
综上所述，我国的临床药师在药学服务模式的背景下，直接参与患者的治疗方案，有助于患者早日恢复健康，这有利于临床医生的工作顺利进行。这种形式不仅节约了人力和物力资源，而且也为临床实践工作提供了广阔的发展空间。
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