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摘要：阿片类药物为中晚期癌症患者治疗癌痛的主要药物，便秘是其主要的不良反应，常出现在阿片类药物使用全过程,然而阿片类药物相关性便秘（OIC）不同于一般的便秘,西医认为发病机制复杂，常见治疗手段效果不佳，胡作为教授从中医辩证论治出发，认为病机为本虚标实，其中以脾阴亏虚为要，治疗上以滋养脾阴为核心。
关键词：阿片类药物；便秘；脾阴；胡作为
本文引用格式：徐慧,胡作为.胡作为教授从脾阴虚论治阿片类药物相关性便秘经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):270-271.
Professor Hu's Experience in Treating Opioid Related Constipation from Spleen and Yin Deficiency
XU Hui1,HU Zuo-wei2
(1.Hubei University of Chinese Medicine,First Clinical College,Wuhan Hubei;2.Hospital of Wuhan Chinese and Western Medicine Association Hospital of Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Oncology,Wuhan Hubei)
ABSTRACT:Opium is the main drug for the treatment of cancer pain in the middle and late stages of cancer,and constipation is the main adverse reaction.It often appears in the whole process of opioid use.However,opioid related constipation(OIC)is different from general constipation.Western medicine believes that the pathogenesis is complex and the common treatment methods are not effective.Hu as a professor,starting from the dialectical treatment of Chinese medicine,believes that the disease is.This virtual standard is real,in which the spleen yin deficiency is the key,and the treatment is to nourish the spleen yin as the core.
KEY WORDS:Opium drugs;Astriction;Splendid;HU Zuo-wei
0引言
癌痛，是指癌症本身、癌症相关因素及治疗手段所致的疼痛，是癌症患者尤其是中晚期患者的主要临床症状之一。据世界卫生组织统计，肿瘤患者中至少有1/3存在不同程度的疼痛，而晚期癌症患者癌痛高达60%-90%[1]。癌痛在心理、生理及社会生活等多方面均降低癌症患者的生活质量，影响肿瘤治疗效果，缩短患者的有效生存时间，由此可见，控制癌痛是极其重要的。三阶梯治疗法是目前临床上治疗癌痛的首治疗原则。其中，阿片类药物是三阶梯中重度癌痛的主要药物，但其产生的不良反应往往难以耐受，便秘的发生率可达90%-100%[2]。而便秘症状，往往会持续出现在阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘，因此，在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂[3]。
阿片类药物相关性便秘(opioid induced constipation OIC)是指阿片类药物引起患者排便习惯改变，具体是指阿片类药物治疗1周以上；肠蠕动减弱致每周自发排便少于3次；排便费力、不尽感及便硬[4]。药理学研究认为阿片类药物通过与阿片受体结合产生镇痛作用，但其受体在中枢。胃肠等全身多处都有分布。目前，对于OIC形成的原因，西医学认为OIC的主要形成机制：一是阿片类药物直接作用于中枢，抑制中枢使排便反射不敏感，使胃肠动力下降，肠液分泌减少，二是作用于胃肠道平滑肌受体。而西医药物治疗途径往往单一，效果均不太理想。中医药对于癌症及癌症相关症状的干预治疗具有明显优势[5]。
胡作为，武汉市第一医院肿瘤科主任，博士后，湖北中医药大学博士生导师，师承著名中西医结合专家沈自尹院士，长期从事肿瘤的中西医防治工作，对肿瘤相关疾病有独特的见解，经过长期的医疗实践，认为阿片类药物相关性腹泻的中医病机多从脾阴论治。笔者有幸随师待诊，遂将其诊疗思想整理如下。
1脾阴的概念
脾阴学说历来为中医理论的重要组成部分。《素问·宝命全形论》云：“人生有形，不离阴阳。”指出五脏当辩阴阳。《素问·五运行大论》云：“脾其性静兼，其德为濡，其用为化。”《灵枢·本神》云：“脾藏营。”《难经·四十二难》云：“脾裹血。”营、血属阴，脾营、血当属脾阴范畴。由此可见，脾阴为藏于脾中的营阴、血液、津液等，脾阴是相对脾阳而言，脾阳具有温煦、推动作用，脾阴则是脾的物质基础，具有滋润濡养的功能。
2病因病机
胡师认为阿片类药物相关性便秘属于中医“便秘”范畴。中晚期癌痛患者服用阿片类镇痛药引起便秘，其病机复杂，不能单一而论，总体病机属于本虚标实。本虚即为气血阴阳亏虚，标实则为燥屎互结。一方面癌痛患者多属中晚期，癌毒长期耗损人体阴阳气血，此时机体气阴亏虚，此为内因；另一方面，中医学认为阿片类药物味辛、苦、酸、涩，性温、燥，有毒，气香走窜，入十二经，长期使用妄动真元，扰乱气血运行，耗气伤津，使患者阴血亏虚更甚，此为外因[6]。内外相合，阴亏津少，肠道失润，燥屎相结，腑气不通，发为便秘。究其本质，病机关键在于脏腑气血阴阳阴亏虚，以脾阴虚为首。胡师虑及脾为后天之本，气血生化之源，脾升胃降为全身气机升降枢纽，故认为气血阴阳亏虚依赖于脾主运化，腑气不通、气机失调主要责之于脾。脾体阴而用阳，脾阴为脾脏功能正常运行的物质基础，脾阴亏虚，脾阳无力运化，气血生化乏源，气虚肠腑传导无力，血虚肠腑失去濡润，均可导致便秘。此外《素问·生气通天论》提及“脏真濡于脾”，《灵枢·本神》指出“脾藏营”，脾为太阴，为三阴之首，位居中央以灌四傍，可见诸脏腑之阴中以脾阴为要。故张锡纯主张：“脾为太阴，乃三阴之长，故脾阴虚者，当以滋脾中焦阴为主，脾阴足自能灌溉诸脏腑也。”故胡师在临床中，针对阿片类药物引起的难治性便秘，多从脾阴论治，以滋补脾阴为治疗阿片类药物相关性便秘的核心原则。
3遣方用药
3.1首用甘淡，平补为要
此病病机关键属气阴亏虚，故慎用温补以防伤阴更甚，宜用甘润寒凉。虑及患者脾胃已伤，寒凉之品恐伐脏腑之气，以平补为要。病在土脏宜甘缓，《素问·刺法论》曰：“欲令脾实，宜甘宜淡”，明确提出甘淡为滋养脾阴之首要。张锡纯《医学衷中参西录》提及：“淡味之品能养脾阴也”甘味入肝，具有补虚、和缓、润下功效，淡能养阴、渗湿，甘淡平补，资生化源，使补而不滞，滋而不腻，符合脾喜燥恶湿之生理特点。故胡师临床上多喜用石斛、莲子、薏苡仁、芡实、玉竹、花粉、百合、麦冬、山药、茯苓、陈皮等甘淡平和之品助阴化生。
3.2辅以甘温，阴阳相济
张景岳《景岳全书》明确提出：“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭”[7]。一方面，配伍少量甘温之品，用量轻微，既不引火上攻，又能助阴化生，温补脾气。另一方面，单用滋养脾阴之品恐滋腻太过，影响脾胃功能，故配伍少许甘温之品，以防滋腻碍运。胡师多选用人参、白术、黄芪、陈皮、炙甘草等。
3.3合以润下，攻补兼施
本病属本虚标实，阴亏津少，燥屎相结，故胡师在拟方上适当配伍润下之品，使燥屎缓下。不可选选用峻烈攻下之品，以防损伤正气。胡师多用枳实、厚朴、郁李仁、火麻仁、柏子仁等润肠通便之品，寓补于泄，攻补兼施。
3.4调畅气机，寓通于补
脾胃位居中焦，属全身气机枢纽。脾升胃降，是是机体脏腑功能正常运行的生理保障。脾阴虚则不能为胃行津液，进而导致脾胃升降失司，肠腑传导阻滞。遂胡师在临床上多配伍调理气机之品，如枳壳、大腹皮、陈皮、柴胡等，使肠腑气机条畅。
4验案举隅
患者，女，66岁。患者2018年5月体检时行妇科彩超提示：左侧附件区实质性非均质性包块(3.0×2.2cm)，癌胚抗原382.1ug/l，骨盆MRI示：双髂骨、双髋凹、左坐骨、骶骨异常信号影，左侧髂肌、臀小肌受累，左侧骼血管旁淋巴结肿大，不除外转移瘤可能。盆腔磁共振平扫：左侧盆腔内结节状软组织信号影，考虑为肿瘤性病变，不排除来源于附件，建议进一步检查。双侧髂骨、髋臼，左侧坐骨及左侧髂肌异常信号影，考虑为转移性病变，建议进一步检查。遂2018年5月21日于我科住院，行盆腔磁共振增强：（1）双侧髂骨、髋臼及左侧坐骨多发异常信号(以左髂骨明显)，考虑为转移性病变，累及左侧部分髂肌，建议结合临床随诊复查；（2）左侧盆腔内结节状异常信号，考虑为肿瘤性病变；右侧盆腔内小囊性病变，建议结合临床随诊复查；（3）盆腔少量积液。患者目前诊断考虑为：卵巢癌V期，行骨转移灶及盆腔包块一周期(30GY/10F)，TP方案化疗(紫杉醇213mgd1+顺铂39mgd1-3)化疗二周期。患者髂骨疼痛明显，予以盐酸羟考酮缓释片30mgQ12h口服止痛治疗，患者疼痛尚可。服用盐酸羟考酮缓释片后患者开始出现便秘，口服大黄类药物及开塞露外用后均未见明显好转，遂至胡师门诊行中医治疗。2018年9月20日初诊：间断性大便不通2月余。患者大便干结，排便时间延长，便质较硬，4-5日/次，伴髂骨疼痛，口渴多饮，无明显恶心呕吐、咳嗽咳痰、胸痛胸闷等不适，舌质淡红少苔，脉细涩。胡师四诊合参，辩证为：阴虚。治宜滋阴通便。结合胡师临床经验，遂以滋养脾阴为组方核心。方药：党参、黄芪、生白术各10g，石斛、麦冬、火麻仁、薏苡仁、郁李仁、延胡索各30g，当归、枳壳，厚朴各15g，甘草6g。上方服用7剂，水煎服，日1剂，分3次顿服。2018年9月30日二诊：患者诉大便周期较前缩短，2-3日每次，便质较前变软，口干好转，遂胡师根据患者目前症状，原方去郁李仁、当归，增大腹皮、天花粉各10g，继续7付口服.2018年10月9日三诊：患者诉大便正常，日行1-2次，便质软，无明显口干，胡师考虑患者仍在口服盐酸羟考酮缓释片，遂上方基础上去薏苡仁，大腹皮，加芡实、玉竹、山药各20g以健脾益阴，顾护阴液.后患者一直门诊服用中药至今，大便恢复正常。
5小结
阿片类药物多为恶性肿瘤中晚期患者治疗癌痛的主要药物。然而阿片类药物的不良反应限制了药物的充分使用，其中阿片类药物相关性便秘是主要副作用之一[8]。胡师通过长期临床经验认为中晚期癌痛患者气阴亏虚，服用阿片类药物之燥烈之品后气阴亏虚更甚，阴津亏少，肠道失濡故而便秘。脾为太阴，为三阴之首，气血生化之源，故脾阴充足他脏得濡，五脏六腑功能正常运行，便秘乃解。
参考文献
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[4]Camilleri M,Drossman DA,Becker G,et al.L,Emerging treatments in neurogastroenterology:a multidisciplinary working groups consensus statement on opioid-induced constipation[J].NeurogastroenterolMotil,2014,26(10):1386-1395.
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[8]马永剑,姜玥,侯莉娟.温阳通下法在癌痛患者阿片类药物相关性便秘治疗中的应用[J].河南中医,2017,37(308):188-193.
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