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摘要：目的采用循证医学的方法，系统评价放血联合电针治疗寻常型银屑病的有效性。方法计算机全面检索中国期刊全文数据库CNKI、万方数据、维普中文科技期刊及中国生物医学文献数据库中有关放血疗法联合电针治疗银屑病的随机对照试验，提取相关文献资料后，由两名研究者根据Cochrane系统评价方法，对纳入研究进行质量评估并提取有效数据，最后运用RevMan5.3软件对相关数据进行Meta分析。结果6个纳入研究共涉及527例患者，Meta分析的结果示：放血联合电针疗法对照常规治疗临床症状改善，治疗组有效率[RR=0.82，95%Cl（0.71，0.95），Z=2.72，P<0.006]、银屑病皮损面积与严重程度指数（PASI）评分改善[MD=0.97，95%Cl（0.44，1.51），Z=3.56，P<0.0004]均优于对照组，但不良反应报告不充分。结论放血疗法联合电针治疗银屑病有较好疗效，可为临床治疗银屑病提供依据。
关键词：银屑病；放血疗法；电针；Meta分析
本文引用格式：黄玉华.放血联合电针治疗寻常型银屑病的Meta分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):153-155.
0引言
银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑。银屑病临床包括寻常型、红皮病型、脓疱型和关节病型，其中以寻常型最常见，占全部患者的97%以上[1]。2010年一项流行病学调查显示：我国发现我国银屑病患病率为0.47%，59.80%的患者认为银屑病影响了生活质量[2]。银屑病可伴随或导致多种并发症，如关节损害，且可能增减患者患代谢综合征、心血管疾患的风险。作为一种损容性的慢性疾病，在给患者带来巨大的经济负担同时，也给患者带来沉重的心理负担。然而，银屑病的病因机制十分复杂，尚无完全根治的治疗方法。目前，银屑病治疗方法主要是包括局部治疗、系统治疗以及光疗等方法。常规西医治疗科学有效，但临床医生水平良莠不齐，诊治存在一定问题，且西药反跳问题突出、长期治疗的药物副作用大。
在传统医学中，银屑病属于“白疕”范畴，中医认为素体血热，外受风热或外感风寒化热；或情志内伤，气机壅滞，郁久化火；过食腥发动风食物，脾胃失和，气机不畅，郁而化热；热邪蕴于营血，热盛、风盛，久则血热渐退，阴血耗伤，血虚风燥，或经络阻滞，气血凝滞，发为本病[3]。《内经》：“血实宜决之”、“苑陈则除之”的治则，通过放血疗法能够活血化瘀，祛瘀血生新血，促进血液循环,进而改善人体的防卫及免疫功能,达到治疗的目的。电针则可以通过辨证选穴整体调节机体状态，进而增强机体正气，抵御外邪，正所谓”正气存内，邪不可干”。本研究试图对检索到的有关放血联合电针治疗寻常型银屑病的随机对照试验展开系统评价，希望能科学地评估放血联合电针治疗寻常型银屑病的有效性，为临床治疗寻常型银屑病提供依据。
1资料与方法
1.1文献检索策略
采用主题词检索方式，从目标疾病、干预措施、研究类型3个方面制定检索词，并根据具体数据库适当调整检索策略，分别对中国期刊全文数据库CNKI、万方数据、维普中文科技期刊及中国生物医学文献数据库中有放血疗法治疗银屑病的随机对照试验进行全面检索，检索时间从建库至2019年1月。检索词：银屑病、白疕、松皮癣、牛皮癣等；放血疗法、刺络放血、放血、皮肤针、拔罐放血、电针等；随机对照试验、临床试验、临床观察、临床研究、临床评估、疗效、随机、对照。
1.2纳入标准
①研究对象：临床诊断为寻常型银屑病的患者。西医诊断标准参照《临床皮肤病学》中寻常型银屑病的诊断标准[4]或国内外明确认可的寻常型银屑病诊断标准，中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中白疕的诊断标准[5]或其他得到业内明确认可的白疕诊断标准。②研究类型：随机对照试验。③干预措施：治疗组采用放血治疗方法或放血联合电针的治疗方法；对照组采用不含放血疗法的其他治疗方法。④结局指标：结果指标为原始文献中所提及的总有效率。总有效率为原始文献表格中所提及的关键词为“治愈”或“痊愈”和“显效”等关键词所包含的数据相加后的结果。⑤中文文献。
1.3排除标准
①非随机对照试验；②未设对照组或组间基线均衡性差，两组无可比性者；③文献综述、病例报道、仅有摘要的会议汇编等。
1.4资料提取及质量评价
①提取资料：作者姓名、文献发表年份、样本量、干预措施、Cochrane“偏倚风险评估”、结局指标、组间差异。②质量评价：随机分配方法及分配方案隐蔽是否正确和充分、整个研究过程中是否对所有参与者设盲、是否采用盲法进行结果评估、是否有完整的结果数据、是否选择性报告研究结果、有无其他偏倚来源。上述过程分别由2位研究者独立进行核对，出现分歧时讨论解决，必要时请第3位研究者协助解决或与原文作者联系解决。
1.5统计学分析
采用RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类资料选择相对危险度（RR）作为效应指标，计算其95%的可信区间（CI）；连续计量资料采用均数差（MD）为效应指标，并计算95%可信区间（CI），所有分析结果均取P<0.05为差异有统计学意义。合并分析时将对纳入研究进行异质性检测，以I2代表异质性的大小，若I2<50%说明研究之间异质性低，则采用固定效应模型进行合并分析；若I2≥50%说明研究之间异质性高，采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析的检验水准为α=0.05，其结果采用森林图呈现。
2结果
2.1文献检索结果
采用上述检索策略，全面检索后获得384篇相关文献。逐层筛选后，最终纳入6个研究，共527例患者。文献筛选流程及检索结果见图1。
2.2纳入文献的基本特征和质量评价结果
纳入的6个研究中，2组患者年龄、性别、病程、病情严重程度等基线资料均具有可比性，纳入文献的基本特征及方法学质量评价结果见表1。
2.3纳入文献的偏倚风险评估
采用偏倚风险评估工具对纳入的所有文献的偏倚风险进行评估，所有文献的偏倚分析评估结果见下图2。结果显示仅有1篇[6]文献正确的使用随机序列产生方法，其余文献没有描述随机分配方法或不是完全随机分配；仅有1篇描述了对评价者施盲[6]，其余文献均未对是否实施了评价者盲法进行描述，所有研究文献均未进行临床注册及发布研究方案。
2.4Meta分析结果
根据观察疗效指标不同，将6篇研究文献分为有效率和PASI评分两个亚组进行Meta分析。
2.4.1有效率Meta分析
6篇文献报道了两组患者治疗后的疗效，Meta分析的结果提示合并结果的异质性检测为I2=70%，故采用随机效应模型进行分析，分析结果表明在有效率上，单用放血疗法联合电针与其他治疗方法之间的疗效差异有统计学意义[RR=0.82,95%Cl（0.71,0.95）,Z=2.72,P<0.006]。见图3。
2.4.2PASI评分的Meta分析
3篇文献报道了两组患者治疗后的PASI评分，Meta分析的结果提示合并结果的异质性检测为I2=58%,故采用随机效应模型进行分析，分析结果表明在皮损严重程度、红斑、浸润、鳞屑改善方面，单用放血疗法联合电针与其他治疗方法之间的疗效差异有统计学意义[MD=0.97，95%Cl（0.44,1.51），Z=3.56，P<0.0004]。见图4。
3讨论
放血疗法是中医传统的外治方法，包括使用三棱针或皮肤针等刺络放血，刺络拔罐放血，割治等等，其具有活血化瘀，泄热，通经活络的作用。正如《千金方》中所言：“诸病皆因血气壅滞，不得宣通”，《素问·调经论》言：“血气不和，百病仍生”。故其常用于治疗辨证为血热证或血热证的患者。现代研究表明放血疗法可以促进新陈代谢，且通过神经体液的调节作用，改善微循环，提高机体的免疫。
电针则是在传统针刺得气后，在针具上通以微量电流，利用针刺和电的两种刺激相结合，以治疗疾病。其具有调节人体生理功能的作用，可以促进气血循环。
放血疗法联合电针是整体加局部的疗法，不仅可以整体调节机体脏腑功能，还可以通过其活血化瘀、泄热的作用改善皮损局部气血循环，促进皮损恢复，最终达到治疗银屑病的目的。
本研究以放血联合电针疗法作为研究对象，系统评价其治疗银屑病患者的临床疗效。本研究共纳入6篇符合要求的研究文献，共计527例患者。Meta分析的结果表明：①放血疗法联合治疗银屑病患者的有效率高于与其他常规疗法，该结论与既往的系统评价的结论一致；②放血联合电针改善银屑病患者PASI评分，其疗效明显优于对照组。
4结论
放血疗法联合电针能对银屑病患者皮损严重程度、红斑、浸润、鳞屑症状有较明显的临床疗效。但由于纳入文献的方法学的质量不佳，导致本研究的结论证据质量均为低级或极低级，尚需大样本高质量临床研究对研究结果进行验证，因此临床医师应谨慎使用本研究结论。
参考文献
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