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摘要：目的对比研究边支斑块主动转移单支架术与拘禁球囊技术在治疗冠状动脉非左主干分叉病变中的临床应用效果。方法将2016年9月1日至2018年8月1日在我院进行冠状动脉造影术后确诊为冠状动脉非左主干分叉病变并进行冠状动脉介入治疗的300名患者作为研究对象。随机分为实验组及对照组，其中，采用边支斑块主动转移单支架术治疗冠状动脉非左主干分叉病变的患者纳入实验组，研究对象150例；应用拘禁球囊技术治疗冠状动脉非左主干分叉病变的患者归入对照组，研究对象150例。对比评价两组患者接受PCI治疗术后，在主支支架内晚期管腔丢失、主支及边支再狭窄发生率、再次心肌梗死等方面存在的差异。结果采用边支斑块主动转移单支架术治疗冠状动脉非左主干分叉病变的患者在主支支架内晚期管腔丢失、主支及边支再狭窄发生率、再次心肌梗死等的发生率均显著低于采用拘禁球囊技术的患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论边支斑块主动转移单支架术在治疗冠状动脉非左主干分叉病变中其安全性及有效性明显优于对照组，丰富了临床治疗手段。
关键词：边支斑块主动转移单支架术；拘禁球囊技术；冠状动脉非左主干分叉病变；冠脉介入治疗
本文引用格式：刘喜,崔占前.边支斑块主动转移单支架术及拘禁球囊技术在治疗冠状动脉非左主干分叉病变中临床应用效果的对比研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(65):131-133.
0引言
在冠状动脉分支中或邻近分支部位发生狭窄的现象是比较常见的，研究证实[1]，这种病变占所有经皮冠状动脉介入治疗的比例高达15%~18%。造成这种情况的主要原因包括：（1）冠状动脉尤其是前降支、回旋支分支血管丰富；（2）由于轴向斑块的再分配，特别是在支架植入之后，在冠状动脉分支旁边的病灶几乎不可避免地会引起侧支上的斑块移位。目前，对于冠脉分叉病变的介入治疗，在冠脉边支保护技术、策略及支架设计方面均取得巨大进展。即兴支架术即主支内植入支架，该技术由于操作简便，受到心血管介入医师的推崇[2-3]。目前国内外有多种衍生技术以丰富即兴支架术，例如KIO技术、POT技术[4]。这些技术究其根本还是被动的保护边支，对主支支架释放时斑块的移位无法做到主动预防。故此，我们拟对即兴支架予以改良创新--主动斑块转移技术。ATP技术要点在主支支架释放前边支予以球囊扩张肌以将边支开口斑块转移至主支，既达到主支支架释放后固定斑块，又避免斑块向边支的移位，有效保护边支。
1研究对象
将2016年9月1日至2018年8月1日在内蒙古自治区人民医院心血管内科进行冠状动脉造影术后确诊为冠状动脉非左主干分叉病变并进行冠状动脉介入治疗的300名患者作为研究对象。随机将其分为实验组及对照组，采用边支斑块主动转移单支架术治疗冠状动脉非左主干分叉病变的患者纳入实验组，研究对象例数150例；应用拘禁球囊技术治疗冠状动脉非左主干分叉病变的患者归入对照组，研究对象150例。
1.1入选标准
（1）受试者年龄在>18岁，且≤80岁；（2）稳定性心绞痛、非ST段抬高急性冠脉综合征患者；（3）从胸痛发作到诊断为急性心肌梗死超过24 h的患者；（4）非左主干末端分叉病变；（5）适合经皮冠状动脉介入治疗；（6）紧急状态下可接受冠状动脉搭桥术；（7）受试者（或法定监护人）理解研究要求和治疗程序，签署了书面知情同意书；自愿接受方案要求的所有随访。本项目由内蒙古自治区科技计划项目资助，项目编号：201602109。
1.2排除标准
（1）从胸痛发作到诊断为急性心肌梗死<24 h的受试者（；2）受试者对研究支架系统或方案要求的伴随药物过敏；（3）受试者不能耐受双重抗血小板治疗；（4）患有其他预期寿命<12个月的严重的疾病；（5）孕妇或研究期间计划妊娠的女性；（6）正在参加另一项试验药物或器械的临床试验还未达到主要终点；（7）严重钙化需要旋磨治疗的病变；（8）支架内再狭窄病变。
1.3患者入选
研究采用前瞻性、观察登记研究方法；研究入选的病例将在计算机系统注册。
2实验方法
2.1围手术期药物处理
所有入选患者均要求术前及术后12个月氯吡格雷（75 mg/d）联合阿司匹林（100~300 mg/d）双联抗血小板治疗。术中肝素常规应用8000~10000 U，替罗非班是否应用由术者决定。
2.2手术操作步骤
ATP术式步骤：①主支、分支内分别置入导丝；②主支、边支球囊是否预扩张由术者决定；③主支送入支架，随后边支送入预扩球囊保护；④支架定位，边支球囊骑跨边支开口与主支支架重叠；⑤边支球囊扩张，随后支架中低压力释放；⑥撤出边支球囊，边支导丝和主支支架球囊保留原位；⑦主支支架球囊以常规压力再次扩张；⑧评估结果。
JBT术式步骤：①在分叉病变的主支和边支均置入标准PCI导丝；②用半顺应性球囊预扩张主支病变；③在边支送入与边支直径相近的单轨球囊，主支送入冠脉支架。④以额定压力释放主支支架，负压的支架球囊保留原位；⑤若边支血流无受损，以<6 atm压力充盈边支球囊，如果低压扩张后边支血流受损，则按实际情况进行充分球囊扩张；⑥撤出边支球囊，保留边支导丝；⑦支架球囊于原位充盈至中压或高压，以确保主支支架贴壁完全；⑧若冠脉造影提示结果良好则撤出主支及边支导丝，若冠脉造影提示边支受累明显，可操作导丝穿过主支支架网眼进入边支后再撤出边支的闭陷导丝，并根据实际情况进行边支球囊扩张或者支架植入。
2.3手术标准化
单支架术相比双支架术简单，通过制作教学光盘、研究者会议、中心培训等各种会议的机会推广培训，逐步加深术者认识。研究中术者均最少有6年以上手术经验，可独立完成手术。关于支架选择，对所有受试者推荐使用雷帕霉素类冠脉药物洗脱支架系统。
2.4术后监测
所有患者术后24 h监测血常规、生化、心肌标志物。
2.5术后随访
（1）造影随访和结果分析：患者术后12个月行冠状动脉造影。首选桡动脉入路，应用5F造影导管造影检查。所有造影结果均送第三方独立中心行定量冠状动脉分析。分析指标包括：支架内和分支晚期管腔丢失；主支和边支再狭窄率。
（2）造影随访依从性：对于造影随访率低的中心早发现并尽早采取措施；定期电话随访并进行健康教育以增强患者造影随访的依从性。
（3）门诊和（或）电话随访：术后1个月、6个月、12个月，所有受试者将在门诊接受随访，随访可用电话联系代替，随访后记录在研究文件表格里。
2.6研究观察终点
（1）主要研究终点：术后第12个月靶病变失败发生率，包括心源性死亡，靶血管心肌梗死和缺血性靶病变血管重建。
（2）次要研究终点：术后第1个月、6个月和12个月的靶病变失败（TLF）发生率；术后第1个月、6个月、12个月时患者相关的心血管临床终点：全因性死亡，任何的心肌梗死，任何的血管重建；ARC定义的支架内血栓形成，包括确定的、可能的以及不能排除的支架内血栓；术后管腔直径净获得，术后13个月主支晚期管腔丢失、主支及边支再狭窄发生率。
2.7质量控制
临床试验阶段，在第1例病人入组时，项目负责人会亲自进行实地监查，认真核对资料，严格把关相关入组及排除标准，以保证质量。项目组在每一个自然月内，会对项目实施情况进行组内互相抽查，以保证试验质量。在项目实施中间的关键点，如100%病例入选及12个月主要终点前对项目进行严格全面的审计，其审计内容包括小组互查和质控部门抽查工作。
2.8统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
3研究结果
3.1患者基线临床特征
两组患者在性别、年龄、糖尿病、收缩压、舒张压、腰围及体重指数（BMI）等方面比较无显著差异性（P>0.05），详见表1。
3.2两组患者研究观察终点比较
实验组患者在主支支架晚期管腔丢失、主支及边支再狭窄、再次心肌梗死、再次血运重建等发生率显著低于对照组，差异有统计学意义，P<0.05，详见表2。
3.3结论
斑块主动转移单支架术在治疗冠状动脉非左主干分叉病变中其安全性及有效性明显优于拘禁球囊技术，为处理冠脉分叉病变提供了简便、有效的处理方法，丰富了临床治疗。
4讨论
在冠脉分支病变介入治疗中，冠脉边支保护非常重要。若冠脉边支血管直径>2.5 mm，其发生严重狭窄将导致14%的患者有发生急性心肌梗死风险。相关研究表明：在对2227名存在冠脉分支病变的患者行冠脉介入治疗后，5年随访观察中，边支血管的再狭窄率高达8.4%，这是导致患者术后发生不良心血管事件的主要原因。
20世纪90年代去斑块术，如DCA、旋切术、激光成形术、短距离放疗等方法，仍没有解决再狭窄的问题。支架时代的到来使心脏介入即刻结果和远期预后有了一次质的飞跃。分叉病变的介入治疗，无论在裸金属支架时代还是在药物洗脱支架时代，都是相当有挑战性的。分叉病变介入治疗操作耗时长、技术操作复杂、医师接受的射线量大、患者术中应用造影剂较多，手术的成功率和术后晚期血栓、晚期再狭窄率相对较高。
在保证主支理想开放前提下，分支血管的残余狭窄<50%，血流TIMI 3级或冠状动脉血流储备分数>0.75，即分叉病变的支架植入尽可能的在主支植入一个支架，除非当分支解剖比主干解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支植入支架。
本项研究旨在对比研究边支斑块主动转移单支架术与拘禁球囊技术在治疗冠状动脉非左主干分叉病变中的临床应用效果。斑块主动转移单支架术在治疗冠状动脉非左主干分叉病变中其安全性及有效性明显优于拘禁球囊技术为处理冠脉分叉病变提供了一个简便、有效的处理方法，丰富了临床治疗。
参考文献
[1]赵杰,吴永健,杨跃进,等.血管内超声指导下左主干分叉病变拘禁球囊分支保护联合单支架横跨技术临床观察[J].中国分子心脏病学杂志,2016,16(1):1581-1584.
[2]陈耀贵,杜岗,边宁.冠状动脉分叉病变血管内超声指导下拘禁球囊分支保护联合单支架跨越技术临床观察[J].广东医学,2017,38(s2):71-73.
[3]容志毅.拘禁闭陷球囊技术在冠状动脉分叉病变介入治疗中的应用效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24(5):129-130.
[4]张习敬,王万琴,文敏.拘禁闭陷球囊技术在冠状动脉分叉病变介入治疗运用分析[J].中国卫生标准管理,2018,9(17):44-45.
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