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摘要：目的评价超声内镜引导下细针穿刺活检术对疑似上消化道黏膜下肿物的鉴别价值。方法对11例经内镜及超声内镜初诊为上消化道黏膜下肿物，但内部回声欠均匀/分层欠清晰/远场探测不清的患者进行EUS-FNA，对比细胞学和/或病理学检查与术后病理结果及随访结果。结果11例病变均成功实施FNA，其中，获取满意病理学标本（包括组织学诊断及细胞学诊断）者占100%，对恶性占位诊断的敏感性为83.3%，特异性为100%，阳性预测值100%，阴性预测值83.3%，其中包含伪装成黏膜下肿物的恶性上皮组织肿瘤4例。结论EUS-FNA是一项安全、可行且有效的诊断方法，可辅助鉴别上消化道肿物性质，指导治疗策略。
关键词：超声内镜；超声内镜引导下细针穿刺活检术；黏膜下肿物
本文引用格式：任春蓉,伍丽萍,孙晓滨.EUS-FNA对上消化道“黏膜下肿物”伪装者的鉴别[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(66):247-248,255.
Identification of EUS-FNA Camouflage for Upper Gastrointestinal Tract“Submucosal Mass”
REN Chun-rong,WU Li-ping,SUN Xiao-bin*
(The Digestive department of the Third People`s Hospital,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Objective To evaluate the effect of fine needle aspiration biopsy guided by endoscopic ultrasonography in suspected submucosal tumors of upper gastrointestinal tract.Methods EUS-FNA was performed in 11 patients with submucosal tumors of upper digestive tract initially diagnosed by endoscopy and ultrasonography,but the internal echo was not uniform/stratified clearly/far-field detection was not clear.Cytological and/or pathological examinations were compared with the pathological results after operation and follow-up results.Results FNA was successfully applied in 11 cases of lesions,of which 100%obtained satisfactory pathological specimens(including histological and cytological diagnosis),83.3%sensitivity,100%specificity,100%positive predictive value and 83.3%negative predictive value,including 4 malignant epithelial tissue tumors disguised as submucosal tumors.Conclusions EUS-FNA is a safe,feasible and effective diagnostic method,which can assist in identifying the nature of upper digestive tract tumors and guiding treatment strategies.
KEY WORDS:EUS(endoscopic ultrasonography);EUS-FNA(fine needle aspiration biopsy guided by endoscopic ultrasonography);SMT(submucosal tumors)
0引言
上消化道黏膜下肿物（Submucosal Tumor,SMT）通常无明显临床症状，多在常规内镜检查中偶然发现，呈表面光滑、向腔内突出且被覆正常黏膜的病变。多数学者认为，超声内镜诊断上消化道黏膜下肿物符合率为79.34%[1]，而对食管黏膜下肿物总符合率可高达96.8%[2]，但在临床工作中，通过对部分不确定的可疑黏膜下肿物进一步行超声内镜引导下细针穿刺活检术（Endoscopic Ultrasound-guided Fine Needle Aspiration,EUS-FNA），发现有部分上皮性肿瘤伪装成黏膜下肿物，EUS-FNA可安全、准确而迅速的获取满意的病理学依据，进而指导临床治疗方案选择，结合临床实践，本研究对EUS-FNA对上消化道“黏膜下肿物”伪装者的鉴别进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1病历资料
2014年5月至2017年5月，我院对11例经内镜及微探头超声内镜诊断为上消化道黏膜下肿物但内部回声欠均匀/分层欠清晰/远场探测不清的患者行扇扫超声内镜检查并行EUS-FNA，其中男8例，女3例，平均年龄55.4（31-74）岁，排除静脉麻醉禁忌及凝血功能障碍性疾病。排除肿物突破黏膜层可直接胃镜下取活检者。
1.2检查方法
所有患者均按无痛胃镜检查行术前准备并签署知情同意书。仪器设备：日本Olympus公司GIFQ260内镜、EM-MEZ（12mHz）超声内镜主机、UM-2R（12mHz）超声微探头；日本Pentax公司EPM-3500内镜主机、EG-3830UT线阵超声内镜、日本日立公司EUB-5500彩色超声仪，美国COOK公司EUSN-22-GA超声穿刺针。穿刺原则：最短穿刺路径及避开大血管；穿刺过程中，均采用负压吸引法，EUS监视下于病灶处反复穿刺以获取理想组织标本，分别送组织学和细胞学检查。
1.3术后处理
EUS检查前常规给予二甲硅油散50mL及盐酸达克罗宁胶浆10mL局部麻醉，EUS-FNA术前半小时均预防性使用抗生素（以头孢二代为主），术后禁食24小时，予质子泵抑制剂、止血剂及补液支持等对症处理，若无相应并发症，上述药物使用24小时后停用；严密监测患者生命体征及胸腹部症状体征。
1.4诊断标准
EUS-FNA病理诊断：（1）恶性；（2）异型细胞，怀疑恶性；（3）异型细胞，癌不能除外或倾向于良性；（4）良性；（5）无法诊断、病理标本不足。恶性病变及怀疑恶性病变视为恶性病变[3]。
1.5随访对象及时间
随访对象为取得病理结果但未行外科手术者，随访时间为死亡或至截稿时间。
2结果
2.1内镜表现
本研究11例病变中，食管6例，胃5例（包括1例残胃），所有病变表面均光滑，无溃疡及糜烂，弹性良好，触之质地硬或韧，与周围正常组织分界清楚（见表1）。
2.2EUS-FNA情况
EUS探测下发现1例中等回声，1例中等偏高回声，9例为低回声或中低回声，其中7例回声不均匀。4例起源于黏膜下层，均与固有肌层分界不清（1例壁外探及肿大淋巴结），1例系壁外生长至黏膜下层，1例管壁结构紊乱，边界不清，1例起源于浆膜层，4例起源于固有肌层（其中2例壁外探及肿大淋巴结），EUS-FNA穿刺过程顺利，无出血及穿孔等并发症，每个病变1~2次，以期获得满意的病理学标本。随访过程中，无针道转移发生。（见表2）
2.3病理表现
上述病例中，11例（100%）均获得满意的细胞学及组织学标本。EUS-FNA病理学诊断（包括组织学诊断及细胞学诊断）确诊鳞癌4例，小细胞癌1例，（45.5%），发现异型细胞癌不能除外者1例（9.1%），良性病变5例，包括结核2例（18.2%），炎性团块及平滑肌瘤共3例（27.3%）。（见表2）
2.4手术及随访结果
EUS-FNA病理提示恶性病变共5例，均来源于食管，其中4例行外科手术并确诊，1例拒绝手术行保守治疗，于EUS-FNA术后8月后死亡。
EUS-FNA提示异型细胞癌不能除外者1例，为胃底肿物，行手术确诊为神经内分泌癌。
EUS-FNA病理提示2例为炎性团块，经抗炎等对症处理后包块缩小，行CT未见恶性表现，随访1年病情无进展，综合考虑为良性病变。2例查见坏死物、肉芽肿，其中1例抗酸杆菌染色阳性，上述2例均给予抗结核治疗，每3月复查内镜，病变逐步缩小，综合考虑为结核，另有1例查见梭型细胞，经ESD手术证实为平滑肌瘤。
综上，EUS-FNA可获取满意病理学标本（包括组织学诊断及细胞学诊断）者占100%，对恶性占位诊断的敏感性为83.3%，特异性为100%，阳性预测值100%，阴性预测值83.3%。
3讨论
上消化道SMT临床表现各异，多在常规内镜检查中发现，因其表面有消化道黏膜覆盖，普通内镜无法观察其病变的内在结构、起源层次、病变深度、血流情况以及周围有无肿大淋巴结，单纯内镜下活检无法获取满意的病理学标本。通过超声内镜检查可弥补上述普通内镜检查的不足，进而对SMT病变的类型作出初步判断，但其对病变良恶性判断的准确性仍有待提高，相关研究表明EUS鉴别肿瘤良恶性的敏感性为64%，特异性为80%，尤其对于没有突破管壁或无确切转移依据的恶性病变来说EUS判断其性质有一定困难[4]。目前国内外普遍认为EUS对上消化道平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、异位胰腺的诊断准确率较高，但对病理明确为神经鞘瘤、鳞腺癌、血管瘤、增生性息肉、炎性改变等病变在术前不能准确判断，对于较小SMT的诊断准确率亦不高，且EUS对于肿瘤性质诊断的准确率与肿瘤所在层次有关[5]。
恶性上皮组织肿瘤是从上皮组织发生而来的，常以浸润性生长为主，故与周围组织分界不清，外观可呈息肉状、蕈伞状或菜花状，表面常有坏死及溃疡形成。本研究4例恶性上皮组织肿瘤内镜下观察，表面黏膜均光滑完整，张力略高，黏膜略薄，内镜下难以明确起源，超声内镜表现为不均匀低回声，层次不清或壁外可探及肿大淋巴结，又与良性SMT显著不同。
EUS-FNA应用于临床始于1992年，目前已被广泛应用于消化道及其周围病变的诊断[6]，在EUS引导下可实时获取消化道管壁及其周围器官疾病的细胞学或组织学标本进行病理学诊断。本研究11例患者全部成功进行了EUS-FNA，穿刺成功率100%，对上消化道恶性占位诊断的敏感性为83.3%，特异性为100%，阳性预测值100%，阴性预测值83.3%。基于上述文献报道，本研究选取的病例为经微探头超声内镜诊断为可疑SMT但内部回声欠均匀、分层欠清晰或远场探测不清者，EUS-FNA诊断的准确性进一步提高，由此更能反映EUS-FNA对于伪装成SMT的上消化道恶性肿瘤鉴别意义。
近年来随着内镜下微创治疗的兴起，大多数消化道良性SMT都可以通过内镜下完整切除[7]，这将对术前准确诊断SMT提出更高的要求。本研究11例病变中有5例系恶性病变，普通内镜下表现为隆起型病变，表面黏膜完整，无溃疡及糜烂形成，弹性良好，但无法判断病变性质，EUS特点为回声不均匀，以低回声为主，边界不清，各层结构不清，部分病例尚可探及壁外肿大淋巴结，上述表现均提示恶性病变可能，此时需进一步穿刺确诊其性质，而非盲目内镜下治疗，否则在加重患者经济负担的同时，更无法达到治愈性切除的目的。另外2例病例考虑为结核，经抗结核治疗后随访得以证实诊断。原发于上消化道的结核比较罕见[8]，内镜下表现缺乏特异性，常规活检阳性率只有1/3，大部分病变源于黏膜下是活检率低下的原因之一。EUS表现为消化道管壁内低回声病变，由壁外向黏膜下浸润性生长[9]，EUS-FNA可提高结核的诊断率[10]，及时给予抗结核治疗，可避免外科手术，避免结核播散。
综上所述，对于内镜下怀疑系黏膜下肿物，但EUS又不能准确判断病变性质与起源时，EUS-FNA是一项安全、可行且有效的诊断方法，可辅助临床诊治。
参考文献
[1]王丹娜,方维丽,刘文天,等.上消化道黏膜下病变超声内镜诊断与内镜黏膜下剥离术后病理结果的对比研究[J].中华消化内镜杂志,2016,33(6):367-370.
[2]刘香,李仁春,孙思予,等.内镜超声对食管黏膜下病变的诊断和治疗应用价值分析[J].中华消化内镜杂志,2016,33(5):287-290.
[3]Weilert F,Bhat YM,Binmoeller KF,et al.EUS-FNA is superior to ERCP-based tissue sampling in suspected malignant biliary obstruction:results of a prospective,single-blind,comparative study[J].Gastrointestinal endoscopy,
2014,80(1):97-104.
[4]Rosch T,Kapfer B,Will U,et al.Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions:a prospective multicenter study[J].Scand J astroenterol,2002,37(7):856-862.
[5]Faulx AL,Kothari S,Acosta RD,et al.The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract[J].Gastrointest Endosc,2017,85(6):1117-1132.
[6]Bournet B,Selves J.Endoscopic ultrasound-guided f ine-needle aspiration biopsy coupled with a KRAS mutation assay usingallelic discrimination improves the diagnosis of pancreatic cancer[J].J Clin Gastroenterol,2015,49(1):50-56.
[7]中华医学会消化内镜学分会外科学组,等.中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）[J].中国实用外科杂志,2018,38(8):840-850.
[8]Sharma,Vishal;Ahmed,Sobur Uddin;Prasad,Kaushal K.Tubercular gastric fistula:apropos of two cases[J].Tropical Doctor,2018,48(1):46-48.
[9]Tang Y,et al.Endoscopic ultrasound in diagnosis of esophageal tuberculosis:10-year experience at a tertiary care center[J].Dis Esophagus,2017,30(8):1-6.
[10]Sharma V,Rana SS,Gunjan D,et al.Primary gastric tuberculosis mimicking a submucosal tumor[J].Dig Endosc,2015:6:130-132.
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