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摘要：目的观察采用跖肌腱编织缝合的方法治疗跟腱断裂的临床效果。方法采用此方法修复跟腱断裂12例。结果本组12例患者术后随访时间3个月至30个月，平均时间17个月；术后伤口均一期愈合，无感染，无腓肠肌神经损伤，踝关节活动良好。aofas标准评分为（94±5）分，平均为94.58分，患者满意度较高。结论该方法具有可靠性，实用性和并发症少的优点，手术操作容易，患者经济负担轻，疗效满意，是简单、行之有效的方法。
关键词：跖肌腱；编织缝合；跟腱断裂
本文引用格式：黄敬文,王涛,马冠医,等.自体跖肌腱编织缝合法修复跟腱损伤的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(60):63-64.
0引言
跟腱断裂是一种常见的运动损伤，急性跟腱断裂的发病率在逐年上升，保守治疗跟腱再断裂发生率为8%-29%；跟腱断裂的治疗方法多种多样，各种方法都有优点与缺点；笔者自2015年6月17日至2018年5月29日，采用跖肌腱编织缝合的方法治疗跟腱断裂患者12例，疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组12例，年龄20-45岁，受伤至手术的时间1小时到1周不等；男8例，女4例；左侧8例，右侧4例；其中训练损伤5例，跑步伤4例，高处坠落伤2例，其他1例；12例均为新鲜完全闭合断裂。根据美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝—后足疗效评价标准，术前评分为（67±6）分，平均值为66.67分。
1.2手术方法。患者取俯卧位，寻找到断裂跟腱的断端并标记（断端可触及空虚感），患肢碘伏消毒，上压力止血带，于跟腱偏内侧做一弧形切口，长约6-8cm，切开皮肤、皮下，暴露断裂的跟腱，分离跟腱外鞘膜，可见跟腱如马尾丝状，寻找跖肌腱，钳夹固定后，于小腿近段内侧在跖肌腱体表的投影处做一纵行切口，长约3 cm，牵拉跖肌腱，触摸跖肌腱张力并向深层探查并于该处切断跖肌腱，从远端抽出，用生理盐水纱布包裹；先用4-0抗菌微乔线将断裂的跟腱用Kessler方法缝合以维持正常的长度和基本张力，再将跖肌腱一端与远端跟腱固定（若跖肌腱远端未断裂，则省去此步骤），近端用小弯钳横穿跟腱后，将跖肌腱穿过，并用4-0抗菌微乔线固定，再于远断端跟腱穿孔，重复此步骤，直至跖肌腱用尽，需要注意每次跖肌腱穿过跟腱需选用不同的角度且穿孔缝线尽量细，以减少瘢痕的形成；将腱围鞘膜缝合后，依次缝合各层组织。
1.3术后处理。术后以石膏于跖屈30°固定踝关节，术后第1天即开始足趾活动及小腿肌肉等长收缩训练，3天后改为小腿前侧支具固定，2周后允许踝关节主动屈曲及内外翻，但避免背伸，6周后去除支具，在医生指导下，在可耐受的范围内，做轻量的拉伸及负重活动，锻炼踝关节功能。12周开始正常负重行走，6个月内避免剧烈运动。
2结果
本组12例患者手术时间为（40±5）min，住院天数为（3±1）d，随访3个月-30个月；术后伤口均一期愈合，无感染，小腿后群肌肉无萎缩，可单足提踵，均无二次断裂，无腓肠肌神经损伤，踝关节活动良好，跟腱无异物感。术后平均AOFAS评分94.58分（表1），术后8周-10周可扶拐行走，12周可正常行走。患者术后满意度高。
3统计学分析
统计数据采用配对样本t检验的方法，排除个人的初始营养状况等情况，采用SPSS 23软件进行处理，如表2所示。
4讨论
跟腱的损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤，也可分为急性损伤和陈旧性损伤。发生跟腱断裂的原因有很多，大部分可分为直接暴力及间接暴力；引起跟腱断裂的其他高危因素还包括激素的使用，喹诺酮类抗生素的使用；年龄的增长导致I型胶原减少，III型胶原的增多，使跟腱弹性强度下降；痛风、甲状腺功能亢进、肾功能不全、动脉硬化；既往的跟腱损伤或病变；感染、系统性炎性疾病；高血压及肥胖等原因。对于跟腱局部有肿胀、触压痛、跟腱连续性中断或凹陷、跖屈运动存在的患者，宜进一步检查患足的提踵，行相关的检查实验。检查跟腱是否断裂常用的方法有：Thompson试验（腓肠肌挤压试验）、Matles试验，0’Brien针试验、Copeland试验等。此外，X线片、超声都可辅助诊断跟腱断裂，MRI对软组织的灵敏性较高，可给与更准确的影像学支持。
跟腱修复的质量直接关系到功能恢复的程度。开放性跟腱断裂的治疗一般应尽早清创并缝合修复，闭合性跟腱断裂治疗则可采用保守治疗、开放手术、微创手术缝合等治疗方法。手术的方法多种多样，有简单的Bunell或Kessler端端吻合、传统的Lindholm法、腓肠肌腱瓣V-Y成形术、Achillon微创技术等。Achillon微创跟腱吻合器治疗是目前较流行的微创手术，有创伤小、疗效好、并发症少，减少肌腱粘连等优点，不过依然存在一些问题，比如：Achillon微创技术适用于创口小的患者，对于损伤范围广泛者，依然建议切开手术，而且腱围是供应跟腱血运的主要部分和跟腱修复的重要组织来源，剥离时容易损伤该处，缝线缠绕易损伤腓肠神经，且该技术价格较一般手术费用昂贵；且有学者将跟腱龙技术与改良Kessler方法进行对比，结果显示两组患者住院时间无明显差异，手术时间跟腱龙组较长，这说明对比而言，跟腱龙的操作技术并不简单，且两者术后跟腱的再断裂、跟腱粘连等并发症的发生率并没有显著差异。后期随访发现，术后12周内跟腱龙组恢复较快，而12周后两组恢复情况没有明显差异。而一般的单纯的缝线缝合虽然可形成一定强度的纤维连接，但愈合后肌力及肌张力均较差，且容易再次断裂，难以完成正常的跟腱功能，且易形成瘢痕或翻转的筋膜条使得局部跟腱增粗，有时会影响局部皮肤愈合；而保守治疗时间长，愈合慢，预后差，且二次断裂的可能性大大增加。
手术治疗的目的是重建跟腱的腱性结构完整，恢复提踵和跖屈蹬力，利用跖肌腱编织缝合的方法治疗跟腱断裂的好处在于：①跖肌腱位于跟腱偏内侧，取材方便；②该切口位于小腿下端的内侧，日后不会因瘢痕磨擦出现不适，也有效地保护了跟腱和跟腱周围皮肤的血液循环；③跖肌腱长约22-24 cm，可以编织折返4次-5次，其强度完全可以代替缝线；④由于跖肌腱结构与跟腱相同，其胶原纤维在组织学上无明显差异，采用编织方法可使跖肌腱与原有的跟腱融合，增强跟腱抗张强度及抗裂隙作用[1]，使跟腱缝合后张力相对较小，且从生物力学方面来说，单股肌腱的强度可达到837 N[2]，在强度方面也不差于缝线缝合；综上所述，此方法不仅有利于促进跟腱愈合，在以后长期功能刺激下，其抗拉强度还可在生长中得到进一步加强，发生再次断裂的可能性也会明显降低。
本组随访的结果表明，跖肌腱编织缝合对于治疗跟腱断裂是一种简单、有效的方法。与其他技术相比，跖肌腱编织缝合的愈合时间更短，瘢痕较少使得异物感更低，跟腱再次断裂、皮肤坏死、感染等影响跟腱功能的并发症发生率更小；术后吻合口良好，不影响外观。实验证明该方法具有可靠性、实用性和并发症少的优点；疗效满意，手术操作容易，不增加副损伤和患者的经济负担，是简单、行之有效的方法。术后康复也是治疗跟腱断裂的关键环节，要严格遵医嘱制定并执行康复训练，才能进一步加快跟腱恢复的程度。
参考文献
[1]倪莉,张洪涛,杨惠林,等.Achillon微创跟腱吻合器治疗急性跟腱断裂的疗效观察[J].中华骨与关节外科杂志,2012,05(4):337-339.
[2]卜晗,张梅刃,蒋际钊,等.基于跟腱断裂Kuwade分型采用三种自体肌腱移植重建方法的临床疗效分析[J].中华移植杂志(电子版),2014(2):85-89.
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