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摘要：总体来说，随着科学技术的提高及其生活水平的提升，人类平均寿命在不断延长，但是各种疾病的进攻趋势却没有降低，有些反增不减，比如说慢性心力衰竭。目前有研究表明心力衰竭的发病原因越来越多，发病症状越来越隐蔽，发病年龄越来越年轻化，我们单纯的治疗方法就显得非常局限。近年来，中、西医学者就慢性心衰的防治进行了深入的研究，有关成果屡见报道。本文就中西医治疗慢性心衰的有关研究综述如下。
关键词：中西医治疗；慢性心力衰竭；文献综述
本文引用格式：罗兴滢,刘中勇.中西医治疗慢性心力衰竭的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):72-73.
引言
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）[1]。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。欧美流行病学数据显示，发达国家成年人心衰患病率为1%-2%，而70岁以上的老年人则超过10%，患病率随年龄增加而增长[2-3]。据近年来的实际观察我国心衰患病率与欧美相差不大[4]。《中国心血管病报告2018》指出：我国心血管病患病率处于持续上升阶段，目前估计全国有心血管病患者3.0亿，其中心衰患者500万[5]。心衰已经成为我国心血管病领域的重要公共卫生问题。
慢性心力衰竭的发病原因非常复杂，器质性的原因和非器质性的原因都有可能在某种情况下发展成慢性心衰。其主症包括不同程度的呼吸困难、肺部啰音、体循环瘀血、肺循环瘀血、肝大、水肿，以及慢性心衰的心脏奔马律、瓣膜区杂音等临床特征。在临床上需要结合利钠肽、肌钙蛋白、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等进一步评估其指标。
而中医的心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。多继发于胸痹心痛、心悸等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。早期表现为乏力气短、动则气喘、心悸；继而喘悸加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。其病因多与外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮食不节，情志失调，劳逸适度，年老久病，禀赋异常等有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心之阳气而发生心衰。其病位虽在心，但与肺、脾、肝、肾都密切相关。病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实之瘀血、痰浊、水饮、气滞。
目前我国对慢性心衰的治疗包括西医和中医两方面。慢性心衰的治疗目标为防止和延缓慢性心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。治疗原则：采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节慢性心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。
1西医
西医治疗慢性心衰一方面通过利尿、强心、扩血管来改善症状，另一方面抑制神经内分泌系统过度激活、改善心室重构以消除慢性心衰的发病基础，美国心脏学院（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合推出2014年版《心力衰竭诊断与治疗指南》，为医务人员推荐了四种心衰的基本治疗药物，它们分别是利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和地高辛，这几种药物联合使用，可以在利尿、强心、扩血管的同时起到一定的调节神经内分泌作用[6]。
（1）利尿剂是慢性心力衰竭治疗中改善症状的基石，是慢性心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。原则上在慢性心衰急性发作和明显体液潴留时应用。利尿剂的适量应用至关重要，剂量不足则体液潴留，将减低RASS抑制剂的疗效并增加β受体阻滞剂的负性肌力作用；剂量过大则容量不足，将增加RASS抑制剂及血管扩张剂的低血压及肾功能不全风险。王千祥[7]等对长期间歇性小剂量利尿剂治疗慢性心衰的临床效果分析表示，研究中实验组用药后的电解质紊乱发生率明显低于对照组，药物不良反应发生率显著比对照组降低（6.15%vs21.34%）（P<0.05）。此外，实验组的再入院率、患者满意度也明显优于对照组（P<0.05），于临床慢性心衰者的治疗工作中合理应用长期间歇性小剂量利尿剂方案，可显著降低再入院率，预防药物不良反应，促进患者病情恢复。
（2）最常用的强心剂还是洋地黄类药物，洋地黄类药物作为正性肌力药物的代表用于治疗慢性心衰已有两百余年的历史，尽管如此，研究证实地高辛(digoxin)可显著减轻轻中度慢性心衰患者的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少住院率，但对生存率无明显改变。有关研究发现采用大剂量西地兰联合小剂量美托洛尔可以迅速缓解心室率并改善左心功能的状况，这主要是由于二者联用所带来的心功能改善状况大于美托洛尔负性肌力的作用，可能原因是：一由于控制心室率可以逆转由于快速心率所致的左心室前负荷严重不足；二是小剂量美托洛尔所造成的负性作用较小可被大剂量西地兰所拮抗。
（3）临床研究证实ACEI类药物早期足量应用除可缓解症状，还能延缓慢性心衰进展，降低不同病因、不同程度心力衰竭患者及伴或不伴冠心病患者的死亡率。慢性心衰患者治疗首选ACEI，当ACEI引起干咳、血管性水肿时，不能耐受者可改用ARB，但已使用ARB且症状控制良好者不须换为ACEI。研究证实ACEI与ARB联用并不能使心衰患者获益更多，反而增加不良反应，特别是低血压和肾功能损害的发生，因此目前不主张慢性心衰患者ACEI与ARB联合应用。曲辅政[8]等研究缬沙坦对心力衰竭家兔心肌细胞肌浆网兰尼碱受体的影响，发现缬沙坦长期干预心衰，改善心脏舒缩功能，可能与其增加RyR2的表达和活性，提高肌浆网的释钙能力有关。
（4）β受体阻滞剂可抑制交感神经激活对慢性心力衰竭代偿的不利作用。慢性心力衰竭患者长期应用β受体阻滞剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率，且在已接受ACEI治疗的患者中仍能观察到β受体阻滞剂的上述益处，说明这两种神经内分泌系统阻滞剂的联合应用具有叠加效应。曹新营[9]等运用卡维地洛对CHF病人细胞免疫功能及临床疗效的影响的观察，显示卡维地洛能阻断α1受体，且能扩张其外周血管，并减轻心脏负荷；阻断β受体使心肌重塑的发生和发展速度减缓。结果发现卡维地洛能有效改善CHF病人机体免疫功能，从而对心脏起保护作用。
（5）扩血管药物的应用正是起到了给心脏“卸载”的作用，扩张外周小动脉，可降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷，扩张小静脉可减少静脉回流，降低心脏的前负荷，有助于心功能的改善，从而改善慢性心力衰竭的症状。杨峰[10]等研究银杏达莫对高血压合并心力衰竭患者血液流变学的影响，发现在高血压合并心力衰竭的临床治疗中，采用银杏达莫注射液进行治疗具有显著的疗效，可有效改善患者的心功能，同时还能有效改善患者的血液流变学。
2中医
中医对心衰的治疗首当补益心气、温补心阳；养心为本，兼顾五脏。其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。还要注意消除病因或诱因，坚持防治结合。心衰多为虚实夹杂的病症，治疗原则首当权衡缓急、补虚泻实。根据邪正关系，或补或攻或攻补兼施。张伯礼、薛博瑜[11]《中医内科学》第2版将其概括为气虚血瘀、气阴两虚、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱5种基本证型。
（1）气虚血瘀证：心衰最明显的症状即为气虚的表现，而血瘀则存在于心衰病情发展的始终，心肺气虚可致血瘀，反之血瘀又可加重气虚；气虚血瘀多用益气活血化瘀法治疗，赵闯[12]等对益气活血类中药治疗心衰病作用机制的研究进展，总结出了益气活血类中药可增强心肌收缩功能、逆转心室重构、改善机体免疫、调节心肌能量代谢及体内神经内分泌因子等多方面作用机制治疗心衰病。方焕松[13]等应用四君子汤对慢性心衰大鼠心肌组织蛋白质组学影响的研究，显示四君子汤可能通过改善慢性心衰心肌组织的能量代谢，减少心肌重构，提高其收缩功能，从而改善慢性心衰。
（2）气阴两虚证：初期以气虚为主，逐步发展成气阴两虚，此步治疗当以益气养阴活血为主。此证心衰患者常常伴有不同程度的抑郁，顾燕频[14]等对基于“心主神明”理论研究益心解郁汤对心衰后轻度抑郁的影响，结果显示益心解郁汤能够提高心衰后抑郁患者心功能、血清BDNF水平，与后期评估患者SF-36及HAMD量表基本一致。与中医“心主神明”的理念相符合，体现在理、法、方、药诸多方面，对临床实践有着重要的理论指导意义。经益心解郁之法患者在心脏、心理两个层面得到改善，达到身心同治，同时也为“心主神明”理论研究提供了实验研究基础。马丽娜[15]等应用芪参益心汤治疗甲亢性心力衰竭的临床研究，其中表示甲亢引起心衰的机制与甲状腺激素有关，甲状腺激素影响心脏使其处于高动力循环状态。甲亢心衰的治疗关键在于控制甲亢西医多采用甲巯咪唑抑制甲状腺激素的合成。芪参益心汤主治心脏气血亏虚，血不藏神而致的心神不宁、失眠多梦，选择此方来治疗甲亢性心衰，体现益气养血、活血通络的理念，较单纯西医治疗而言，其毒副作用相对小，疗效确切，是治疗甲亢性心力衰竭的有效方剂。
（3）阳虚水泛证：心气虚可累及肺脾肾，肺失肃降、肾不纳气，又可加重心气虚衰；脾阳不振、脾失健运、水饮内停，既可凌心犯肺，又能耗伤心气。心肾阳虚、心肾不交，不能化气利水，故治疗主要为温阳活血利水，五苓散为其基本治疗方，如何洁强[16]等应用五苓散加减方治疗慢性心力衰竭的研究进展，其中说出五苓散配伍益气利水中药治疗慢性心力衰竭之水饮阶段；五苓散配伍温阳化痰中药治疗慢性心力衰竭之痰浊阶段；五苓散配伍活血化瘀中药治疗慢性心力衰竭之瘀血阶段。陈勋善[17]等对复元汤治疗心衰病心肾阳虚证疗效观察，发现复元汤具有温肾扶阳，振奋元气的功效。研究结果表示，西药常规治疗联合中医辨证运用复元汤，能较显著改善心肾阳虚证心衰病患者症状，降低BNP，无不良反应。
（4）痰饮阻肺证：心肺气虚，脾肾俱病，水饮不化，壅阻于肺；水饮内停，痰阻血瘀，又反过来加重心衰的症状，多采用化痰逐饮活血之法，其中代表方有苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减，葶苈子泻肺平喘、蠲饮利水作为当中的主药发挥了无可替代的作用，张国顺[18]等对葶苈子抗心衰有效组分筛选及其作用机制分析，得出葶苈子水部位可能为其抗心衰作用的有效组分，其发挥心脏保护的作用机制与改善体内氧化应激状态，抑制神经内分泌系统的过度激活，减轻心衰水肿状况密切相关。因血瘀贯穿于心衰发生发展的全过程，现代药理及临床发现桂枝茯苓丸及其单位药提取物可改善心脑缺血损伤。实验发现桂枝茯苓丸对垂体后叶素致大鼠急性心肌缺血具有保护作用，桂枝茯苓胶囊可降低慢性心衰大鼠炎症反应，减少其心肌坏死面积。实验表明桂枝茯苓丸能明显或部分降低TGF-β和AngII的表达，刘晓帅[19]在用桂枝茯苓丸抗大鼠慢性心衰的实验研究中有过阐述。
（5）阳脱证：慢性心力衰竭的终末阶段心阴枯竭、阳无所附、阴竭阳脱，治疗宜益气回阳固脱，张苏洁[20]等应用参附强心汤治疗射血分数保留慢性心衰的临床研究，结果显示参附强心汤对左室射血分数保留的慢性心衰患者能明显改善血浆BNP水平和6分钟步行试验，而且对超声心动图左室舒张功能的多数指标均有改善作用，疗效显著。有研究表明中成药抗心衰作用主要是针对心脏重构的机制，拮抗神经体液因子的过度激活，阻止和延缓心脏重构的发展。例如中成药芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭研究被世界最具权威的心血管杂志之一的《美国心脏病学会杂志》评为2013年度亮点，鞠平钰[21]等在芪苈强心胶囊结合西药治疗冠心病慢性心力衰竭临床观察中有论述。
心衰的预防治疗中提醒患者应合理休息、适当减少运动，对重度心衰应严格限制下床活动，体位以半卧位为宜。轻中度患者可进行适当的康复运动训练，鼓励并指导进行不加重心衰的日常体力活动，以提高心脏代偿能力，改善生活质量，如魏洪悦[22]等在太极拳对心力衰竭患者作用效果的系统评价中阐述长期坚持太极拳运动有助于舒缓心衰患者压力，增强心衰患者抗病信心，提高患者生活质量。中医的一些特殊疗法也可以作为一种辅助疗法，如皇甫海全[23]等对穴位贴敷疗法在心血管系统疾病中应用研究进展中发现穴位贴敷通过药物对特定穴的直接作用，可以使局部血管扩张，血流加速，起到活血化瘀、消肿止痛的作用，药物还可以经皮渗透，进入血液循环，直达病所，发挥药物的效应。
3总结
中西医结合治疗慢性心力衰竭从总体上降低了其死亡率、发病率及再住院率。西医侧重于缓解其症状，即急着治其标；从而也为中医缓着治其本提供时间和条件；前期我们将更侧重于西药的治疗及其并发症的预防，而后期我们将更侧重于中药的调理。
参考文献
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