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摘要：叶氏对张仲景半夏泻心汤作有许多的临床变通，使半夏泻心汤运用广泛而灵活，叶桂推广用其治疗中焦湿热痞阻的各类病症，并加减化裁运用于多种湿热性的温病及内伤杂病的湿热等。
关键词：叶天士；变通半夏泻心汤；湿热
本文引用格式：邱裕莹,张福利.叶桂变通半夏泻心汤之探析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):227,230.
Analysis of Ye Gui's Change of Banxia Xiexin Decoction
QIU Yu-ying,ZHANG Fu-li*
(Heilongjiang University of Traditional Chinese Medicine,Harbin Heilongjiang)
ABSTRACT:Yip has many clinical modifications to Zhang Zhongjing's Banxia Xiexin Decoction,which makes Banxia Xiexin Decoction widely and flexible.Ye Gui promotes the treatment of various diseases such as coke dampness and heat resistance,and adds and subtracts A variety of warm and humid diseases and damp heat of internal injuries and diseases.
KEY WORDS:Ye Tianshi;Modified Banxia Xiexin Decoction;Damp heat
0引言
叶天士推广半夏泻心汤用于治疗湿热阻滞的各类病证，主要取其苦辛通降、清利湿热的作用,也用该方调和肝胃[1],其中黄连、黄芩、半夏、枳实、是治疗湿热证的主药；此外叶氏对该方的灵活化裁也值得我们学习、借鉴。通过深入研究叶氏的半夏泻心汤，以期该方更好的运用于临床。
1仲景原方证的概述
半夏泻心汤起源于张介宾的《伤寒论》，在《金匮要略》中也有所描述。在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤”。在《金匮要略》“呕吐哕下利病脉证治第十七”曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”[1]。便可知半夏泻心汤是用于治疗伤寒误后出现心下痞变证的治疗。病机主要用于寒热错杂于中，中气虚而脾胃不和、心下痞满不舒。由于少阳寒热往来的小柴胡汤化裁成肝脾寒热错杂的半夏泻心汤。陈念祖在《伤寒医诀串解》中有解释到少阳胆经相火腑证半表半里的柴、芩证，因乘虚内陷传脏而成厥阴肝热里证的芩、连证。半夏泻心汤则是由小柴胡汤柴胡易黄连，干姜易生姜而成。包括半夏、黄芩、干姜、人参、大枣、甘草、黄连七味。其中用夏、姜辛温以通阳除痞，用连、芩苦寒以降泄邪热，人参、甘草、大枣性甘味以补虚温胃，因而构成辛开苦泄甘补的治法，体现了寒温并治，虚实兼顾。仲景用其治疗伤寒小柴胡汤证误下后，因脾胃虚弱，痰湿阻滞，气机痞塞不通，脾胃升降停滞，故用半夏泻心汤以新开苦降，祛湿散痞。
2叶氏的应用心法
叶天士善于研究经方中药物之间的配伍关系及性味组方立法，灵活的变通运用于临床多种内伤疾病的治疗。其巧妙变通半夏泻心汤加减化裁运用于治疗温热性温病，湿热性温病等多种内伤疾病。尤其是湿热性的内伤杂病。在《临证指南医案》中叶氏把半夏泻心汤广泛应用于肿胀、痞症、呕吐、吐蛔、温热结胸证、暑热，湿热、郁证、脾瘅、疟病、休息痢、痉厥、胃痛、呕吐、脚气攻心等多种疾患[1]。
由于时代的发展，社会环境的改变，人们生活习惯的改变，城市的热效应，加之嗜食肥甘厚味，缺乏身体锻炼，导致湿热内生，故湿热体质之人居多，或久居阴雨天潮湿的环境，致湿热淫邪侵袭。因湿热与水同气相求，易与人体间的组织间液相结合，湿性散漫，蒙上流下，传变多端。由于湿性散漫，具有蒙上流下的特性，尤其是湿热相和，更易弥漫全身，波及三焦[2]。阻滞人体水道的正常运行，致使湿热弥漫三焦。气机壅滞，无法气化。因此导致多种湿热性的内伤杂病。从现代医学来看，湿热病所涉及的病种很多，诸如：伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、细菌性痢疾、胸膜炎、结肠炎、原发性肾小球肾炎、冠心病、盆腔炎、阴道炎、多囊卵巢综合症、小儿夏季热及湿疹等，均可出现中医湿热证的临床表现[2]。
叶氏辨证湿热，可通过患者舌脉特点而诊察分析可知，该患是由于湿热导致。因湿热上朝于舌面而舌满布腻苔，或湿热并重的苔微黄而腻脉濡数，或湿重于热的白腻苔脉濡缓，或热重于湿，苔黄而微腻脉滑数。
2.1中焦湿热轇輵的各类病症
叶天士在《临证指南医案》中提出苦辛合用，创新仲景的方证理论，扩展“苦辛开泄湿热法”论治湿热邪温病，其“苦寒能清热除湿”、“辛通能开气宣浊”，可见此法有调节气机祛湿热的作用；因甘温助长湿热酝酿成痰湿，故半夏泻心汤多去甘补的参、枣、草。加枳实开结祛痰除湿。若有脾胃气虚损者复加人参以调补胃气。因此其基本方以夏、姜、芩、连加枳实辛开苦降开调气机畅通水道。
叶氏灵活变通半夏泻心汤论治湿热类疾病，若湿盛阳弱，或下利，用干姜或同生姜并用以辛开通阳。湿气重者，合三仁汤以分消三焦湿热。或加杏仁宣畅上焦湿热，阳气得通，气机升降在职，可达气化湿易化。胃阳虚者，复加入人参，合姜夏以辛甘通补胃阳。肝火上炎，加白芍合芩连以酸苦泄厥阴，阴伤阳亢合加牡蛎平肝潜阳。
2.2肝胆脾胃失调所致的各类病症
创立泻肝通胃法论治厥阴阳明同病。其中味苦可泄肝，性辛可开通胃阳。关于半夏泻心汤的病机,多数学者认为半夏泻心汤为六经辨证柴胡证误用下法内陷所导致的痞证，误下后中气虚弱，寒热轇輵，脾胃之气受损，脾胃失之职，致清气不升，浊阴不降，痰湿内生，阻滞气机，气机阻滞于心下，故而成痞满证。然叶桂有其独特的见解，认为半夏泻心汤可用于多种内伤杂病，叶氏用卫气营血辩证属于脏腑的气分证，三焦辩证属于以中焦为主。其因肝胃失调所致的各类病症等。其理在《临证指南医案.，木乘土》王五五医案中指出：“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药其苦味之降，辛气宣通矣，”叶氏认为是肝气横犯胃，木盛乘虚土，致肝胃同病，属于中焦证，气分证用半夏泻心汤。由于肝气治以宜苦泄，胃气治以宜辛通则降，则气机通畅之圆运动。其中以芩、连味苦泄厥阴肝，夏、姜味辛通胃阳以泻肝安胃。方中以黄芩、黄连疏泄肝热，若肝热郁成火者加川楝子，肝郁火偏于上焦者加栀子，肝热伤阴，阴伤阳亢上逆者加白芍或乌梅以养阴柔肝，且合芩连可酸苦泄肝热，肝阳化风者，加牡蛎以平肝潜阳息风。方以半夏通胃阳，胃阳伤者用干姜，甚者加附子。兼有肝胃虚寒呕吐或呃逆者，加吴茱萸以温中补虚，降逆止呕。胃气虚者，加人参茯苓以补胃气通阳。因此可见叶氏创造性的运用半夏泻心汤，对伤寒论的半夏泻心汤中寒热错杂于中的“寒”与“热”，可认为其“热”来源于肝，“寒”来源为胃。为今后的临床治疗肝热胃寒，厥阴阳明同病有重要的理论指导意义。
3半夏泻心汤的合方化裁
肝厥胃痛者，合金铃子散加川楝子、元胡索泻肝而止胃痛；因肝热犯胃，胃气不降而脘痞不饥合大半夏汤，肝胃同治以泄肝和胃，苦辛开泄痞结及通补胃阳。痰饮阻结胃脘，肝气冲逆犯胃者，合小半夏加茯苓汤以泄肝和胃，合二陈汤以化痰合饮，而苦辛开泄痞结及通阳化饮止呕。肝郁气逆犯胃而呕吐者，合吴茱萸汤泄木安胃。兼肝热犯胃，吞酸神倦者，合左金丸以写肝和胃及治吐酸。兼嗳气呃逆者，合旋复代赭汤以镇肝降逆止呃。兼消渴、哕逆、吐蛔等，合乌梅汤以苦辛开泄胃脘痞结，和阳明以治呃逆，酸苦辛甘泄厥阴以治吐蛔、消渴。兼黄疸疟疾者，合小柴胡汤以清胆除饮。半夏泻心汤是小柴胡汤以黄连以柴胡，干姜易生姜变化而成，叶氏在此复加柴胡合法治疗。兼湿热内闭心包者，合服黄牛丸、至宝丹以以开泄湿热痞结，芳香透络开窍。温病的湿热邪伏膜原之寒热不解者，合达原饮以苦辛开泄湿热痞结，开达膜原，燥湿开结。兼湿热邪留三焦证，胸脘痞满者，以分消三焦湿热，以求气化湿易化，变通半夏泻心汤以苦辛开宣湿热，加蔻、杏等宣上以宣化上焦湿热，可芳香化湿浊，透邪热外透，加厚朴合半夏畅中焦湿热，加滑石淡渗下焦，使湿热之邪从小便而去。兼湿热郁结日久，久病入络，络瘀不通，加桃仁、山楂等以通络化瘀。
4总结
叶天士继承前人张仲景半夏泻心汤组方立法，进一步拓展了辛开苦降法的临床运用，扩大了半夏泻心汤临床的运用范围，可见变通半夏泻心汤可运用于治疗现代临床多种内伤杂病。
参考文献
[1]李耀辉,马战平,曹利平.叶天士运用半夏泻心汤[J].吉林中医药,2012:105-106.
[2]邹会宁,史圣华,莫日根.浅析中医湿热病[J].内蒙古中医药,2007:46-47.
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