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摘要：目的总结小儿继发性肠套叠的临床特点和探究其发病原因及随访情况，以望提高儿童肠套叠的诊疗水平。方法对本院收治的18例儿童继发性肠套叠患儿的临床表现、发病原因及术后随访情况进行回顾性分析。结果18例继发性肠套叠患儿中,临床表现为腹痛18例，呕吐14例，腹部扪及包块6例，血便5例,腹泻3例。术中见回回结型4例，回盲型3例，小肠型4例，回结型5例，回回盲型2例，5例肠坏死。发病原因：梅克尔憩室6例，肠重复畸形2例，肠息肉5例，肠肿瘤3例，过敏性紫癜2例。结论继发性肠套叠好发于年龄超过2岁的儿童,短期内反复发生者需警惕继发性肠套叠，常见继发因素主要有梅克尔憩室、肠息肉、肠肿瘤、肠重复畸形等。手术治疗是继发性肠套叠最佳选择。
关键词：小儿；继发性肠套叠/诊断；继发性肠套叠/治疗
本文引用格式：杜冬梅，刘铭.小儿继发性肠套叠发病原因及诊治效果的研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):11-13.
Study of Etiologies and Diagnosis/Therapy of Secondary Intussusception in Children
DU Dong-mei,LIU Ming*
(Department of pediatric surgery,The Affiliation Hospital of Southwest Medical University,Luzhou Sichuan)
ABSTRACT:Objective To summarize the clinical characteristics and etiologies,follow-up of secondary intussusception and improve the ability of its diagnosis and therapy.Methods We retrospectively reviewed 18cases.Clinical manifestations,etiologies,therapeutic modalities and follow-up were reviewed.Results Clinical manifestations included abdominal pain(n=18),vomiting(n=14),hematochezia(n=5)and abdominal mass(n=6).All reductions by air enema of intussusception caused by Meckels diverticulum failed while successful reduction rate by of intussusception caused by intestinal duplication was around 77.8%0 and successful reduction ratey air enema due to other secondary factors stood at around 33.3%Surgery was performed on 18 cases.lleo-ileal-colic intussusception(n=4),ileo-cecal intussusception(n=3),small intestinal intussusception(n=4),ileo-colic intussusception(n=5),ileo-ileo-cecal intussusception(n=2)and intestinal necrosis(n=5).The causes were Meckel,s diverticulum(n=6),intestinal duplication deformity(n=2),intestinal polyp(n=5),tumor(n=3)and allergic purpura(n=2).Conclusion The risk of secondary intussusception increases markedly in children aged over 2 years.Intussusception happened frequently in recently should have secondary causes examined.The major cause include Meckel's diverticulum,intestinal duplication deformity,repeated Mali formation of bowel,etc.surgery is the best choice for intussusception.
KEY WORDS:Child;Intussusception/diagnosis;Intussusception/therapy
0引言
肠套叠是临床上常见的小儿急腹症之一，其发病率仅次于阑尾炎。诊断不及时会影响治疗效果，可能引起肠穿孔、肠坏死及腹膜炎等严重并发症，甚至危及患儿生命。肠套叠发生的原因与肠蠕动紊乱、病毒感染、生理结构、器质性病变以及饮食因素等有关[1,2]。依据病因，肠套叠大致分为原发性及继发性两类。小儿特发性肠套叠约95%属于原发性，患者多为5-18月婴幼儿，80%的患儿发病都在1岁以内，尤以5个月至9个月大最常发生[1]。不同发病原因所致的肠套叠，其临床特点也会有一些特征性差异，治疗上亦有区别。为更全面了解小儿继发性肠套叠的临床特点、探究其主要发病原因，现就我院2016年6月至2018年6月收治的18例继发性肠套叠患儿的临床表现、发病原因、诊治方法及随访情况等进行总结分析。
1材料与方法
1.1临床资料
2016年6月至2018年6月西南医科大学附属医院小儿外科收治肠套叠住院患儿152例,通过手术确诊为继发性肠套叠18例,其中男性13例,女性5例;年龄3月至13岁，中位年龄6岁;发病时间3h~20d,10例(65.7%)病程超过24h,反复肠套叠次数1~4次。临床表现为腹痛18例,呕吐14例,血便5例,腹部扪及包块6例,2例(11.1%)同时出现腹痛、呕吐、血便、腹部包块“四联征”。梅克尔憩室6例(33.3%),肠息肉5例(27.8%，P-J综合征3例，克罗恩1例，幼年性息肉1例),肠肿瘤3例(16.7%，小细胞恶性肿瘤1例，平滑肌瘤1例，淋巴管瘤1例)，过敏性紫癜2例（11.1%）肠重复畸形2例(11.1%)。2例既往有肠套叠病史,3例空气灌肠后复发肠套叠。（见表1）。
1.2研究方法
1.2.1资料收集方法
回顾性收集手术后确诊为继发性肠套叠患儿的临床资料,包括性别、年龄、临床表现、空气灌肠情况、病理检查结果、手术记录及随访记录等。
1.2.2诊断方法
腹部B超是疑似肠套叠患儿首选的辅助检查。疑似肠套叠患儿，我们的处理程序是腹部Ｂ超结合空气灌肠整复，对于一部分可疑的腹部疾患、肠套叠反复发作或空气灌肠不成功患儿，结合其临床病史，怀疑有继发性肠套叠可能，才进行腹部CT检查以明确有无肠套叠及其类型、探明有无原发病灶及其位置。肠套叠发生是否因继发因素所导致,最终还需手术治疗及术后病理检查结果来确诊。
1.2.3治疗方法
空气灌肠是肠套叠患儿的首选治疗方式。灌肠机压力一般控制在8~13kPa,最大不超过14kPa。于直肠固定尿管气囊后，边注气边观察套头端的变化,当见到套头影退至回盲部并逐渐变小、消失,小肠迅速充气时,可认为肠套叠已整复(除外小肠型)。对于有空气灌肠禁忌证如病程超过48h且全身情况差、肠穿孔、肠坏死及腹膜炎体征的患儿,以及空气灌肠复位不成功者，则选择手术治疗,切除病变部位，术后将病变组织送病理检查。
1.3统计学处理
所有数据经SPSS 17.0统计软件处理,各年龄段所占比例和不同继发因素引起的肠套叠的临床表现采用百分数表示。
2结果
2.1各年龄段所占比例
在152例肠套叠住院患儿中,各年龄段继发性肠套叠与肠套叠住院病例数情况见表2。
2.2临床特征及超声、CT表现
继发性肠套叠主要表现为腹痛、呕吐、腹部包块和血便等,不同继发因素导致的肠套叠临床表现情况详见表3。本组10例行超声检查,结果显示有7例出现了“同心圆征”或“靶环征”。9例行腹部CT检查，结果显示5例出现“同心圆征”或“肾形肿块征”。18例经超声、CT或诊断性空气灌肠确诊为肠套叠,准确率100%。
2.3继发因素及套块位置
11例患者术前行B超、CT明确诊断肠套叠，但由于患者病程超过48h、全身情况差、腹部异常膨隆，小肠套叠严重积气扩张，有腹膜刺激征等原因，直接行手术治疗。7例患者行空气灌肠治疗共11次,5例空气灌肠整复失败而选择手术治疗。2例患儿因短期内肠套叠反复发作，并多次行空气灌肠均复位成功，但最终家属仍选择手术治疗。术中发现梅克尔憩室、肠重复畸形、息肉、肿瘤因素所致肠套叠均以病变部位为起始点。继发因素以梅克尔憩室为主,其发生肠坏死比例约50%。继发因素及相应病例数和术中情况见表4。
2.4治疗方式的选择
本组18例患儿中，11例因入院时即有空气灌肠禁忌症而直接行手术治疗。7例术前有空气灌肠适应症而行诊断性空气灌肠共11次，其中4例（梅克尔憩室1例、回肠平滑肌瘤1例、肠重复畸形1例、）空气灌肠复位不成功而行手术治疗；回肠小细胞恶性肿瘤患儿（空气灌肠3次）、回肠幼年性息肉（空气灌肠2次）、克罗恩（空气灌肠2次）患儿各1例，均整复成功。上述3例复位成功者，由于患儿短期内反复多次发作，患儿家属选择手术治疗。其中2例复发肠套叠患儿家属选择腹腔镜探查术，术中发现器质性病灶后同意中转开腹手术治疗。
2.5随访情况
18例患儿均行手术治疗，术后患儿恢复情况良好，均治愈出院。术后3月、6月、12月电话随访患儿家属。随访内容主要为患儿出院后肠套叠是否再发，若有再发后的诊治过程及结果，以及某些特殊继发因素，需后续治疗的治疗效果等（如本例中的回肠小细胞恶性肿瘤、克罗恩病）。随访结果18例患儿肠套叠均未再复发，克罗恩病患儿出院后于重庆医科大学附属儿童医院行药物治疗，患儿平素无特殊不适；小细胞恶性肿瘤患儿术后未继续治疗，其术后1年生存状况良好。
3讨论
儿童继发性肠套叠多由肠道的局部病变引起，病变部位的肠腔狭小，近段肠管扩张，蠕动增强为诱发套叠的病理基础[3]。继发性肠套叠患儿存在多种继发因素，主要有梅克尔憩室、肠息肉、肠肿瘤、肠重复畸形和过敏性紫癜等。这些因素可作为病理诱发点而导致肠套叠。文献报道，91%-98%儿童发生的肠套叠为原发性肠套叠[4]，但发生在新生儿或较大年龄患儿的肠套叠存在继发因素可能性增大[5]。Blakelock等报道，<1岁肠套叠患儿中，继发因素引起的肠套叠占5%；而在<5岁的患儿中占44%；5-14岁患儿中则超过60%[6]。住院患儿继发性肠套叠占11.8%，其中18例接受手术治疗。继发病例中器质性病变以梅克尔憩室、肠息肉多见，分别占33.3%和27.8%。有报道称继发因素中梅克尔憩室占55.2%，过敏性紫癜占12.6%，肠重复畸形占10.3%[3]。而李仕涛[7]等认为过敏性紫癜为主要的继发因素，其总结的82例中有继发性肠套叠48例为过敏性紫癜，占58.8%，本组过敏性紫癜仅占11.2%，这可能与样本量及地域差异有关。
3.1各年龄段所占比例
在本组152例肠套叠住院患儿中,年龄在1岁以内和1~2岁的继发性肠套叠病例数分别约占该年龄组总住院病例数的2.0%和5.5%;年龄2~3岁和3岁以上继发性肠套叠病例数分别约占该年龄组总住院病例数的15.3%和50%。由此可见继发性肠套叠可存在于年龄较小儿童，随儿童年龄增长，继发性肠套叠发病率逐渐增加。当患者年龄超过2岁时,尤为明显，这与胡章春等研究结果一致[8]。
3.2各种继发性肠套叠的临床特征及影像学表现
原发性肠套叠主要临床表现有阵发性哭闹、腹痛、呕吐、腹部包块和血便等,在本组病例中，不同继发原因导致的肠套叠临床症状与原发性肠套叠并无明显差异，因此术前无法依据临床表现来判别肠套叠发病原因为原发或是继发。需要辅助检查协助诊断。超声检查快速、经济、无创等优势使其成为小儿肠套叠诊断首选方法。继发性肠套叠患儿术前超声检查均能确诊，并可以发现部分原发病。CT检查在确定继发性肠套叠原发病变方面可做出定位及定性诊断。
梅克尔憩室是由于胚胎卵黄管发育异常，导致疾病的发生。临床上多无症状,常因出现并发症而就诊，术前明确诊断有一定难度。在成人主要并发症是消化道出血，在儿童主要并发症为肠套叠[7]。男童较女童更易发生各种并发症[9]，本组病例中均为男性患儿。Huang CC[10]等报道了大量梅克尔憩室病例,约有17%表现为肠套叠。美克尔憩室的超声主要检查脐周及右下腹有无异常管状或囊状结构及其与周边肠管的关系，但其检出率较低。CT直接征象是发现套叠内憩室的存在，包括狭窄的、较大的和感染的憩室，主要表现为套叠鞘内卵圆形液性低密度灶[11]。
肠息肉时超声表现为等回声结节,内见细小囊腔,部分结节边缘可见有蒂组织与肠壁相连，CDFI可见血流信号显示。克罗恩超声显示肠壁节段性均匀性，不对称性增厚，肠壁僵硬，肠壁内膜不光滑，回声增强，肠腔狭窄，常发生在回肠末端回盲区，彩色下增厚肠壁可见丰富的血彩[12]。CT平扫表现为小肠或结肠内大小不等软组织密度样“充盈缺损”，密度类似肌肉，这是与其他息肉性疾病鉴别诊断的重要一点；增强后息肉呈持续性轻－中度强化。
过敏性紫癜时人体毛细血管对某些过敏性因素发生变态反应，抗原抗体作用于肠壁毛细血管使其通透性增强，肠壁发生广泛水肿，肠黏膜及浆膜下呈节段性出血，肠系膜淋巴结增大，致使胃肠功能紊乱，肠道发生无节律不规则蠕动、痉挛进而导致肠套叠[13]。超声检查可能观察到肠壁水肿增厚，纵切面呈明显的双管征或套筒征，横切面同心圆征。
3.3手术治疗
在实际临床工作中，继发性肠套叠患儿临床表现复杂不一，术前明确诊断有困难，我们主张检查及治疗手段从无创进而微创，从微创再行手术的思路。当空气灌肠整复不成功、肠套叠反复多次发作、患儿病情严重时,我们通常选择手术治疗。手术指征：①发病时间超过48h或全身情况不良,临床上已并发肠坏死、穿孔或腹膜炎；②灌肠复位失败或近期多次复发；③多发型和小肠型肠套叠，疑有器质性病变和腹部肿块较大、位置低达左半结肠、直肠；④肠套叠合并其它急腹症需手术治疗。手术方式主要是传统剖腹探查术和腹腔镜探查术。有学者将腹腔镜探查作为继发性肠套叠的首选治疗方法。我们认为，对于临床症状轻、体征并不十分严重，疑似继发性肠套叠患儿，腹腔镜治疗肠套叠有其独特的优势：①腹腔镜下全面探查腹腔，若发现梅克尔憩室、肠息肉、肿瘤等病理因素及腹股沟斜疝，可同时治疗；②可避免某些患儿空气灌肠提示复位失败，但开腹手术后却发现肠管已复位由此带来的创伤；③多次复发肠套叠，采用腹腔镜可避免多次开腹之苦；④创伤小，对腹腔内肠管干扰少，出血量少，且肠管不在空气中暴露，术后肠功能恢复快[14]。如果肠套叠过紧，腹腔镜操作难度大、长时间不能复位或复位时发生肠穿孔等情况，应及时中转开腹手术，不应为追求复位成功率而增加患儿风险。故对于病情严重的患儿，我们仍然主张采用传统剖腹探查术。
3.4预后
绝大多数继发性肠套叠患儿通过手术治疗解除器质性病因后，肠套叠未再发作。但值得注意的是，继发因素为肿瘤、息肉、紫癜患儿警惕肠套叠再发可能。术后病检结果不容忽视，可能影响患儿远期生存率及生活质量。国内外多篇文献报道[15,16]，继发因素为非霍奇金淋巴瘤所肠套叠患儿术后接受放化疗，远期生存状况无随访。本组病例中克罗恩所致的肠套叠患儿术后接受相应治疗，目前电话随访结果良好。
综上所诉，继发性肠套叠常见病理改变主要有梅克尔憩室、肠息肉、肠肿瘤、紫癜、肠重复畸形等。年龄超过2岁的儿童,肠套叠短期内反复发生者需警惕继发性因素存在，即使空气灌肠复位成功,也有必要进一步检查以除外肠道器质性病变,以便尽早手术。手术治疗是继发性肠套叠最佳选择，术后重视病理结果，指导后续治疗。
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