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关键词：系统性红斑狼疮；噬血细胞综合征
本文引用格式：马腾飞 , 孙素平 . 系统性红斑狼疮继发噬血细胞综合征 1 例并文献复习 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(61):267
0引言
噬血细胞综合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是一种罕见的、危及生命的过度免疫激活综合征[1]。现就2018年10月收治的1例继发于系统性红斑狼疮的HLH患者进行探讨。
1临床资料
患者女性，43岁，因“面部红斑4年，反复高热15天”入院。患者4年前无明显诱因出现面部红斑伴发热，在我省某三甲医院诊断为“系统性红斑狼疮”，给予醋酸泼尼松治疗后症状减轻（未使用免疫抑制剂），后激素逐渐减量并维持在10mg/日，病情控制可。15天前出现高热，体温最高39.9℃，伴寒战、汗多，患者自行加用醋酸泼尼松至40 mg/d，体温控制不佳。患者入院时体温39.5℃，脉搏：129次/分，呼吸：21次/分，血压：125/90 mmHg神志清楚，全身淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心脏查体、腹部查体（-）入院诊断：1.系统性红斑狼疮2.感染性发热？
2入院检查
血常规白细胞6.1×109/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞4.89×1012/L，血红蛋白112 g/L，血小板178×109/L，血沉32 mm/hr，C反应蛋白80.2 mg/L，补体C3、C4降低（C3 0.47 g/L，C4 115 g/L），免疫球蛋白G 18.2 g/L，免疫球蛋白A 4.93 g/L，免疫球蛋白M 1.46 g/L，抗双链DNA抗体（dsDNA-Ab）219.3 IU/mL，铁蛋白（SF）2000 ng/mL，降钙素原2.16 ng/mL，丙氨酸氨基转移酶26 U/L，天冬氨酸氨基转移酶77 U/L，白蛋白32.7 g/L，甘油三酯2.03 mmol/L，乳酸脱氢酶645 U/L，活化部分凝血活酶时间测定（APTT）43.9 sec，血浆凝血酶原时间测定（PT）15.1 sec，血浆纤维蛋白原测定（Fib）3.64 g/L，尿蛋白（1+）尿潜血（2+）血浆D2聚体>20 ug/mL，纤维蛋白原降解产物（FDP）>20 ug/mL，女性肿瘤系列（-），G、GM试验（-），EB病毒（-），肺CT：左下肺少许慢性炎症。腹部彩超：胆囊息肉，未见肝脾肿大。心脏彩超：未见明显异常。
给予静滴甲泼尼龙40 mg静脉滴注抑制免疫、头孢米诺钠、左氧氟沙星抗感染，洛索洛芬抗炎退热、依诺肝素钠抗凝以及阿拓莫兰、天晴甘美护肝等对症治疗，效不佳，患者仍每日出现高热。积极复查血常规、降钙素原等指标并换用盐酸莫西沙星加强抗感染力度。患者降钙素原指标降低，血培养及T-SPOT（-），试管凝集试验（-），虎红平板试验（-），但出现了血白细胞、血红蛋白、血小板的降低。系统性红斑狼疮可以出现血细胞的减少，但是患者既往无血细胞减少的病史，短时间出现血液系统损害的可能性不大，暂不考虑。急性白血病等血液系统疾病也可以出现血细胞的减少，为寻找原因建议患者行骨髓穿刺，患者拒绝。请血液科会诊，考虑噬血细胞综合征可能性，建议查NK细胞活性、可溶性CD25等检查。综合考虑，给予静滴亚胺培南/西司他丁1 g Q8H加强抗感染、伏立康唑0.2 g Q12H预防真菌感染，人免疫球蛋白封闭抗体，复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎。NK细胞活性2.73%降低，可溶性CD258299升高，明确噬血细胞综合征诊断，停甲泼尼龙改静滴地塞米松10 mg BID，加用环孢素50 mgTID抑制免疫。治疗后患者情况稳定出院，随访半年，患者一般情况良好。患者治疗过程中10月19号、22号、26号、29号的相关的检查结果（见下表1）。
3讨论
噬血细胞综合征（HLH）是一类由于多种原因导致体内免疫异常进而引起过度炎症反应的综合征，临床上多以持续高热，全血细胞减少，肝脾肿大，骨髓中发现噬血现象为主要表现[2]。HLH分为原发性和继发性两种。前者是一种遗传病，大多数患者在2岁以前发病，男女发病概率无明显差异。后者的发病年龄无明显差别，继发性HPS是由多种不同免疫系统紊乱所致，常见的相关因素包括感染，肿瘤及风湿病等。区分和鉴别HLH是原发性和继发性的金标准是基因筛查[3]。
目前噬血细胞综合征的诊断多根据HLH-2004诊断标准，本例患者出现持续高热，血小板、血红蛋白减少，高甘油三酯血症，血清铁蛋白升高，NK细胞活性减低和sCD25升高。铁蛋白升高可见于多种疾病，铁蛋白的数值越高对噬血细胞综合征的诊断越有意义，本例患者的铁蛋白2000g/L应高度考虑HLH[4]。骨髓穿刺发现噬血现象的概率不高，因此必要时对于高度怀疑HLH的患者应多次穿刺以明确诊断。对于ＮＫ细胞活性及可溶性CD25检测很多医院都不具备这个条件，也在一定程度上限制了临床中HLH的早期诊断[5]。
目前本病的治疗仍然依据HLH-2004方案，推荐使用大剂量的地塞米松、依托泊苷、环孢素A诱导疾病缓解，累及中枢神经系统的建议鞘注射甲氨蝶呤[6]。依托泊苷是该方案推荐的一线药物，但考虑到肝肾功能损害及骨髓抑制等毒副反应有可能加重患者脏器功能的损害，因此次次治疗过程未用依托泊苷。此外，积极给予支持、对症治疗对于患者的预后有很重要的作用，HLH患者系统损害中多累及血液和凝血系统，导致自发性出血的风险增高，必要时应及时输注血小板和新鲜冰冻血浆等预防出血，肝功能异常者积极给予护肝等治疗[7]。应用大剂量激素的过程中，应积极预防卡氏肺孢子虫肺炎及真菌感染。HLH发病迅速，过程凶险，预后极差，临床诊断有一定的难度，提高对本疾病的认识，做到早期诊断、早期治疗对提高患者的生存率有很重要的意义[8]。
参考文献
[1]Ricaurte FR,Kewan T,Chadalavada P,et al.Cureus,2019,11(2):e4107.
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[4]卓伟彬,高雅,杨春燕,等.成人噬血细胞综合征临床分析:46例报告及文献复习[J].南方医科大学学报,2018,38(06):769-773.
[5]Michinori Mayama,Masato Yoshihara,Tetsuya Kokabu,et al.Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Associated With a Parvovirus B19 Infection During Pregnancy[J].Obstetrics&Gynecology,2014,(2).
[6]Henter JI,Horne A,Arico M,et al.HLH-2004:Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lympho-histiocytosis[J].Pediatric Blood and Cancer,2007.
[7]Jordan Michael B,Allen Carl E,Weitzman Sheila,Filipovich Alexandra H,McClain Kenneth L.How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Blood,2011,118(15).
[8]丁利回,岳红梅,邱宾.以多浆膜腔积液为首发症状的噬血细胞综合征1例及文献复习[J].当代医学,2018,24(24):10-13.
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