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摘要：目的分析我院住院患者静脉输液不合理用药情况。方法采集PIVAS2016年1月至2016年12月不合理医嘱1229份进行分析。结果不合理用药主要包括给药剂量不当、给药间隔不当、配伍禁忌、溶媒选择不当、给药次序不当。结论我院住院静脉输液存在不合理应用情况,药师通过审方干预可以改善不合理医嘱的发生，提高药物治疗的有效性和安全性。
关键词：静脉用药集中调配中心；不合理用药；用药分析
本文引用格式：于琨.我院静脉用药集中调配中心常见不合理用药医嘱分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):275,278.
0引言
静脉用药集中调配中心[1]（pharmacy intravenousadmixture services，PIVAS）是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉滴注是临床常见的给药方式。根据统计,我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达以上70%[2]。为了临床安全、合理用药，提高病人治疗效果，按照药品的说明书、《新编药物学》[3]以及公开发表的文献与书籍，再结合《医院处方点评管理规范》[4]等相关的管理规范，我们统计PIVAS 2017年1月至2017年12月1229例的不合理医嘱，并对医嘱进行分析。
1长期医嘱静脉用药不合理情况
1.1溶媒选择不当
实例1：注射用脑蛋白水解物（哈尔滨三联）以总氮计180mg，加5%葡萄糖注射液250 mL，静滴qd。脑蛋白水解物连续使用10-14天为一疗程，一般使用60-180m（g以总氮计）稀释于250 mL生理盐水中缓慢滴注，每日一次，约60-120分钟滴完[5]。
实例2：甘露聚糖肽注射液（成都利尔）10 mg，加5%葡萄糖注射液100mL，静滴qd。甘露聚糖肽注射液静脉滴注，一次5-10 mg，加入100mL生理盐水中静脉滴注，每日一次，7日为一疗程。
实例3：硫辛酸注射液（江苏）0.6 g，加5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注qd硫辛酸注射液用于静脉注射，静脉注射应缓慢，最大速度为每分钟50 mg硫辛酸，可静脉滴注给药，每天300-600 mg，2-4周为一个疗程，滴注时间约为30分钟。配好的输液，用铝箔纸包裹避光，6小时可保持稳定。本品不能与葡萄糖溶液、林格氏液及所有可能与巯基或二硫键起反应的溶液配伍使用。
1.2溶媒使用剂量过大
实例1：蔗糖铁注射液（南京）5 mL，加0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注qd蔗糖铁注射液首选的给药方式是静脉滴注，1 mL最多稀释到20 mL生理盐水中，稀释液配好后应立即使用，如果临床需要，0.9%生理盐水的稀释体积可以减少，配成较高浓度的溶液。
实例2：注射用奥美拉唑钠40 mg（山东罗欣），加0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注qd；注射用兰索拉唑钠30 mg（北京悦康），加0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注qd。
奥美拉唑、兰索拉唑用250 mL或500 mL做溶媒,由于配置后pH值降低,增加了溶液不稳定性,滴注时间延长，容易变色,应采用100 mL氯化钠溶解，配置后立即使用。
1.3溶媒使用量过少
实例1：丙氨酰谷氨酰胺注射液（科伦）50 mL：10g，加复方氨基酸18-AAⅦ注射液（辽宁）200 mL，静脉滴注qd。
丙氨酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应至少与5体积的载体溶液相混合，混合液中最大浓度不应超过3.5%。
实例2：注射用磷霉素钠（东北制药）4g，加0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注bid。注射用磷霉素钠先用灭菌注射用水适量溶解，再加至250-500 mL的5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中，稀释后静脉滴注。
实例3：银杏达莫注射液（贵州）20 mL，加0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注qd。本品成人一次10-25 mL，加入0.9%氯化钠或5%-10%葡萄糖注射液500 mL，一日2次。
实例4：注射用克林霉素磷酸酯（辰欣）1.2g，加0.9氯化钠注射液100mL，静脉滴注bid。克林霉素静脉滴注时，每0.3g需用50-100mL生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6 mg/mL浓度的药液，缓慢滴注[6]。
1.4药物使用超浓度
实例1：注射用氨溴索（安徽）90 mg，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注bid。氨溴索成人及12岁以上儿童，每天2-3次，每次15 mg，严重病例可增至每次30 mg。
实例2:酚磺乙胺注射液（天津）2g，加5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注qd。酚磺乙胺注射液肌肉或静脉注射，一次0.25-0.5g，一日0.75-1.5g。静脉滴注一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。
实例3：注射用高乌甲素16 mg，加0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注qd。高乌甲素静脉滴注一日4-8 mg，溶于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液500 mL中静脉滴注。注射用高乌甲素溶解度较小，易形成细小颗粒悬浮于溶液中。
实例4：长春西汀注射液20 mg，加0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注qd。长春西汀静脉滴注，开始剂量每天20 mg，以后根据病情可增至每天30 mg。静脉滴注给药浓度不得超过0.06 mg/mL，否则有溶血可能。
1.5给药频率不合理
实例1：注射用头孢曲松钠（罗氏）2.0 g，加0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注bid。头孢曲松钠成人及12岁以上儿童，常用剂量为1-2g，每日一次。危重病例或由中度敏感菌引起的感染，剂量可增至4g，每日一次。
实例2：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠4 g，加0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注qd。头孢哌酮钠舒巴坦钠常用剂量为每日1.5-3 g（即每日1-2g头孢哌酮），严重或难治性感染可增至每日6 g（即每日4g头孢哌酮），舒巴坦每日不超过4 g，分等量12小时静脉滴注一次。
1.6药物相互作用与配伍变化
实例1：维生素C注射液2.0g，加维生素B6注射液0.2g，加氯化钾注射液7.5 mL，加胰岛素10u，加5%葡萄糖注射液250mL，静脉滴注qd。维生素C在体内脱氢，可形成可逆的氧化还原反应，使胰岛素失活，可导致血糖升高。
实例2：复方氨基酸3AA注射液250 mL，加氯化钾注射液7.5 mL，静脉滴注qd。复方氨基酸注射液用于低蛋白血症，低营养状态和手术前后等状态时的氨基酸补充，加入氯化钾等其他电解质溶液发生盐析反应。
实例3：三磷酸腺苷二钠注射液20 mg，加维生素B6注射液0.2 g，加维生素C注射液2.0 g，加5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注qd。维生素B6注射液其PH值为3.0-4.0，维生素C注射液PH值为5.0-7.0，三磷酸腺苷二钠注射液在PH值为8.0-11.0时稳定，遇酸性物质可产生沉淀，三药混合会因酸碱反应产生沉淀。
1.7医嘱录入错误
主要包括：医嘱录入不成组；非静脉输注药物的提交；提交的药品数量与用量不符；药品使用剂量错误；提交的药品非PIVAS现有品种等。
2出现不合理处方的原因
出现不合理处方的原因是多方面的。临床医师的知识偏重在药物治疗学，对药物使用的浓度和适用溶媒关注不够；目前临床使用的药品品种很多,可供选择的同类药物也很多，药物间相互配伍安全性和稳定性的相关资料研究不足；另外，临床医师长期用药习惯和用药经验规范,对药品配伍禁忌及药物的相互作用了解较少；医嘱录入过程精力不集中等原因；再就是给药剂量不合理，临床选择的药物比较准确，但对用量重视不足，超剂量和用药剂量不足现象都能出现。中国药理学会已经对超说明书用药形成专家共识，超说明书用药是违法的。超说明书用药目的只能是为了患者利益。超剂量用药属于超说明书用药的范畴。超剂量用药会导致体内血药浓度过高，毒副作用增加；输液中不溶性微粒增多，不良反应增加等。而剂量过低则难以达到有效血药浓度，对抗菌药物而言则容易产生耐药性。
3防范措施
静脉用药具有剂量准确、药效迅速、可控等特点，审核静脉用药物医嘱具有非常重要的作用，可减少或者避免不合理医嘱情况发生，减少医师用药失误，促进医院合理用药水平。
3.1在审核医嘱过程中积极与医师沟通
在医嘱审核过程中，发现不合理医嘱，积极和医生进行沟通，详细解释医嘱不合理的原因，大多数医生能够虚心接受。部分医生认为医嘱在临床使用多年并未出现不良后果，而不愿意更改错误的用药习惯。但是习惯用法并不代表用法正确，一旦发生问题，给医院和患者带来影响[7]。
3.2运用信息化手段，加强医嘱审核的标准化
运用信息化手段我院和四川美康公司合作，对住院患者的长期医嘱进行全面监控。医生下医嘱时若不合理，软件自动给出提示。软件审核条件由药学人员维护，不合理处方筛查系统，自动提示，减少人为的误判或漏判。
3.3不断学习，提高业务水平
长期以来我国采用医生和护士负责患者临床治疗全过程的模式。药学人员主要承担药品管理和调剂的工作,较少参与临床合理用药。随着PIVAS的不断发展，为药师参与合理用药提供了便捷的平台。特别是PIVAS审方药师，对用药前进行医嘱审核，与用药后的处方点评结合起来，提高合理用药水平。审方药师要不断学习新知识，提高自身业务水平，对不合理医嘱进行干预，从而减少不合理医嘱的调配。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.静脉用药集中调配质量管理规范[M].北京:人民卫生出版社,2010.
[2]张健,李岚,王燕琼.静脉给药的配置服务及临床药师的作用[J].中国医院药学杂志,2002,22(6):382.
[3]冯娟,蒋昆,王婧雯,等.我院静脉药物配置中心不合理用药分析与干预[J].西北药学杂志,2012,27(1):77-78.
[4]罗利雄,文会先,胡芳涛,等.静脉药物配置中心抗肿瘤药物不合理医嘱分析[J].中国药物与临床,2012,12(3):403-404.
[5]胡文婷,邓国泉.368例颅脑外伤患者脑保护药物使用情况调查[J].中国药物滥用防治杂志,2011,17(1):40-42.
[6]刘羽.静脉药物配置不合理医嘱的临床干预对策分析[J].中国现代药物应用,2016,10(4):179-180.
[7]张惠娟,窦丽.静脉用药不合理使用情况及原因分析[J].中国医院用药评价与分析,2012,02(2):182-183.
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