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摘要：目的探讨锁骨中段粉碎性骨折内固定治疗方式的选择。方法回顾分析2014年1月至2017年12月在我院接受治疗的锁骨中段粉碎性骨折60例参与研究，全部患者均行切开复位解剖锁定钢板加拉力螺钉内固定治疗，分析治疗结果。结果本组60例患者为优的有40例，良的有16例，可的3例，差的1例，优良率90%。结论经解剖锁定钢板加拉力螺钉内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折治疗效果明显，锁骨中段粉碎性骨折应根据患者具体骨折情况选择内固定治疗方案。
关键词：锁骨中段粉碎性骨折；解剖锁定钢板；拉力螺钉；内固定
本文引用格式：苏期波,刘远琼,周丕育.锁骨中段粉碎性骨折解剖锁定钢板加拉力螺钉内固定治疗体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):168.
0引言
锁骨骨折临床较常见骨折之一，锁骨骨折占全身骨折6%[1]，各年龄段均可发生，但多见于青壮年及儿童，新生儿锁骨骨折也是一种常见产伤，其中报道发生率为0.84%[2]。2014年1月至2017年12月我科收住锁骨骨折80例，其中锁骨中段粉碎性并采用锁骨解剖锁定钢板加拉力螺钉内固定治疗60例，均获得满意疗效。
1材料及方法
1.1病例资料
本组60例，男36例，女24例；年龄17岁至63岁，平均40岁，以肩部直接暴力29例，车祸伤15例（合并其他部位骨折10例），摔伤16例，右侧22例，左侧38例。无开放性骨折及锁骨下神经血管损伤，受伤时间为3至15天。
1.2手术方法
臂丛+颈丛麻醉下手术。沿锁骨方向做长8至15 cm切口，暴露骨折断端，术中保护粉碎性骨块血运，避免粉碎性骨块完全游离，复位粉碎性骨块，粉碎性骨块均采用拉力螺钉固定，将复杂骨折变为简单骨折，进行锁骨复位，锁骨复位钳临时固定骨折断端，根据骨折形状选择大小合适的锁骨解剖型锁定钢板（常用9至11孔），放置于锁骨上方，调整钢板位置，使其与锁骨骨面贴合良好后钻孔，钻孔位置远离骨折端，避免骨折断端置入内固定螺钉，影响术后骨折愈合，术中使用限位器限位保护锁骨下血管、神经或导致开放性气胸，探测并丝攻后旋入螺丝，使螺钉钉尖超过对侧骨皮质2个螺纹为佳（早期学习本手术可在术中通过C臂明确螺钉超过对侧骨皮质长度），常规术区放置引流管，缝合皮下及皮肤。术后常规患侧肩部放置3kg重物加压止血，但需每2小时观察局部皮肤情况，避免局部皮肤压疮。术后第24小时拔除引流管。常规复查锁骨X线，根据内固定情况指导患者采用三角巾悬吊固定患肢4至6周[2]。术后即行患侧腕关节、指间关节、前臂、肘关节及上臂功能康复训练，术后4周行肩关节功能康复训练，本研究均为锁骨中段粉碎性骨折，避免过早负重致内固定断裂，3月内避免患肢负重及外伤暴力[3]。
2结果
本组病例均获得12月至18月随访，骨折均愈合，时间3月至9月。骨折内固定术后无骨不愈合、骨折畸形愈合及内固定断裂、松动，无患侧肢体运动、感觉障碍，术后通过功能训练，术后患者无肩关节、肘关节、腕关节功能障碍及疼痛等并发症。本组病例术后伤口一期愈合，术后肩部无明显疤痕残留及疤痕异常增生。
3体会
3.1锁骨中段粉碎性骨折切开复位锁定钢板加拉力螺钉内固定手术方式及优点
锁骨中段粉碎性骨折为不稳定骨折，近端骨折因胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位[4]。断端粉碎性骨块因部分肌肉牵拉可有旋转移位。锁骨切开复位内固定治疗可恢复肩部解剖结构，避免骨折断端畸形愈合。锁骨中段粉碎性骨折切开复位拉力螺钉内固定治疗较单纯双肩“8”绷带保守治疗具有减轻长期外固定带来的不适，避免患者长期生活不便[5]。术后常规使用抗生素3至6天，术后无伤口感染，伤口均一期愈合拆线，本组病例术后无疤痕愈合及疤痕异常增生。患侧肩部切开暴露骨折断端后先用拉力螺钉固定粉碎性骨块，将复杂骨折变为简单骨折，使粉碎性骨折复位变得简单并可缩短复位时间。拉力螺钉固定粉碎性骨块，较丝线捆绑易移位及钢丝捆绑损伤锁骨下神经、血管具有简单易操作，避免粉碎性骨块完全游离而损伤粉碎性骨块血运，使骨折更易愈合。锁骨解剖锁定钢板是根据AO内固定原理及S形解剖结构设计，手术不需再塑形钢板缩短手术时间，同时也不会降低钢板强度，可使钢板断板机率降低[6]。术后早期功能康复训练可促进骨折愈合，使上肢功能恢复满意。
3.2本手术缺点
锁骨中段粉碎性骨折加拉力螺钉内固定治疗需行患侧切开，术后肩部残留疤痕，对疤痕体质者，肩部将残留永久性疤痕或疤痕疙瘩。
3.3注意事项
对体质差、糖尿病等全身系统性疾病并存者术前应仔细评估，避免术后伤口感染、骨不愈合等并发症。锁骨解剖钢板一般不需塑形，任意塑形会降低钢板强度，增加内固定断裂风险。锁骨钻孔时应使用限位器限位，防止钻头过长或操作不熟悉损伤锁骨下神经、血管或开放性气胸。锁骨粉碎性骨折较长时可选用加长钢板固定，螺钉避免置入断端影响骨折愈合。解剖锁定钢板避免过度加压致应力集中内固定物断裂。粉碎性骨折因损伤重，愈合时间长，术后健康宣教，避免主动吸烟或被动吸烟影响骨折愈合。内固定取出时间需根据骨折愈合情况定，骨折内固定装置取出术后后3月内避免负重。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰.实用骨科学第3版[M].2005,5:397.
[2]胥少汀,葛宝丰.实用骨科学第3版[M].2005,5:398.
[3]胥少汀,葛宝丰.实用骨科学第3版[M].2005,5:2189.
[4]吴在德,吴肇汉.外科学第6版[M].2006:761.
[5]吴在德,吴肇汉.外科学第6版[M].2006:762.
[6]张进初.锁骨解剖钢板加钢丝内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2016,19(5):602.
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