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摘要：目的探讨认知融合穿刺技术在首次诊断前列腺癌中的临床意义。方法对在我院首次行前列腺穿刺的71例患者分别行直肠超声引导下10+2针认知融合穿刺（CFB）和12针系统穿刺（TRUS-SB）。与病理结果对照，比较TRUS-SB和CFB在总的前列腺癌（PCa）和临床有意义前列腺癌（sPCa）的检出率以及两种穿刺方法阳性针数。结果病理结果为PCa43例（60.56%）及sPCa38例（53.52%），TRUS-SB与CFB的检出率（57.1%vs63.9%及42.9%vs63.9%）差异无统计学意义（P>0.05）。但是两种方法穿刺阳性针数的比较有统计学意义（P<0.05）。结论CFB穿刺技术是诊断PCa及sPCa的有效方法。
关键词：前列腺癌；前列腺穿刺；认知融合穿刺技术；系统穿刺
本文引用格式：戴茜,刘超美,吴秀华.认知融合穿刺技术在诊断前列腺癌中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):173-174,176.
The Value of Cognitive Fusion Biopsy in Diagnosis of Prostate Cancer
DAI Qian,LIU Chao-mei*,WU Xiu-hua
(Department of Ultrasound,Huangshan People's Hospital of Anhui Province,Huangshan Anhui)
ABSTRACT:Objective To study the utility of cognitive fusion biopsy in the initial diagnosis of prostate cancer.Methods A total of 71 patients suspicious for prostate cancer underwent cognitive fusion biopsy(CFB),10-core transrectal ultrasound-guided systematic biopsy followed by 2-core multiparametric magnetic resonance imaging-guided targeted biopsy that a visually estimated location on ultrasound which corresponds to the mpMRI suspicious regions(mSR),and 12-core transrectal ultrasound-guided systematic biopsy(TRUS-SB).The detection rates for prostate cancer(PCa)and clinical significance prostate cancer(sPCa)were compared between TRUS-SB and CFB on the basis of pathologic findings.So were the number of positive needles.Results The total cancer detection rate for PCa and sPCa was 60.56%(43 cases)and 53.52%(38 cases),with a comparable positive rate between TRUS-SB and CFB(57.1%vs63.9%and 42.9%vs63.9%)groups which did not significantly differ(P>0.05).The number of positive needs detected in CFB group was significantly more than in TRUS-SB group(P<0.05).Conclusion Cognitive fusion biopsy(CFB)maybe an efficient technique of PCa and sPCa diagnosis.
KEY WORDS:Prostate cancer;Prostate biopsy;Cognitive fusion biopsy;Systematic biopsy
0引言
前列腺癌（PCa）是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，近年来我国PCa发病率呈明显上升趋势，位居70岁以上男性生殖系统肿瘤的第1位。目前没有药物和食品补充剂能有效的预防PCa[1]，且其早期临床症状无特异性。所以，早诊断早治疗是提高PCa患者生存率的有效方法。
1资料与方法
1.1资料
全部病例均为2017年7月至2018年8月在我院首次行前列腺穿刺的患者，共71例。年龄52~88岁，平均年龄70岁。穿刺前所有患者均行血清PSA，直肠指检（DRE），1.5TmpMRI等检查。纳入标准为符合以下条件之一者（1）PSA升高的患者（PSA>10µg/L）；PSA4~10µg/L，游离PSA与总PSA的比值（f/tPSA值）或PSA密度（PSAD）值可疑；（2）DRE可触及质硬结节；（3）多参数核磁共振成像（mpMRI）发现可疑病灶。剔除急性尿路感染者；有严重出血倾向或肛肠严重疾病者；有糖尿病血糖控制不佳者；有高血压危象或心功能不全失代偿期者；既往行前列腺增生症（BPH）手术或有过前列腺穿刺术者。所有的mpMRI阅片均由一名经验丰富的放射科主治医师完成，依据2015年欧洲泌尿外科协会发布的第2版前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）对mpMRI提示的病灶进行1~5分的评分。根据以上标准，DRE未触及结节者53例，触及质硬结节18例。穿刺前血清PSA水平3.43~100ng/mL，平均38.88ng/mL。依据mpMRI测得前列腺体积(PV)11.19~189.54mL，平均52.54mL。PSAD水平0.06~5.32ng/mL2，平均0.95 ng/mL2。
1.2方法
患者穿刺前1d预防性口服喹诺酮类抗生素，硫酸镁行肠道准备。穿刺时应用飞利浦IU22或西门子S2000超声仪，7.5MHz端射式腔内超声探头，日本TSK半自动活检枪（18G）。患者左侧卧位呈弓形，使用0.25%碘伏常规消毒肛周，2%盐酸利多卡因5mL行肛周注射麻醉并进行扩肛，0.25%碘伏对肛管反复消毒4~5次。所有患者随机分为两组，一组行直肠超声引导下10针系统穿刺活检以及对mpMRI提示的可疑区域行2针靶向穿刺，另一组行直肠超声引导下12针系统穿刺。组织条装入10%中性甲醛内固定。穿刺后将碘伏纱条置入患者肛门内压迫止血1d，口服喹诺酮类抗生素2~3d或视情况静脉用药。
所有病理均由工作5年以上的病理科医师进行诊断。病理结果依据2015年国际泌尿病理协会（ISUP）发布的前列腺癌分级系统进行Gleason评分，Gleason≥4+3=7分且癌组织条长度≥6mm为sPCa[1]。
采用SPSS 25.0统计软件进行分析，两种穿刺方法PCa及sPCa阳性率比较采用卡方检验；两种方法穿刺阳性针数的比较则采用Wilcoxon秩和检验，认为P<0.05有统计学意义。
2结果
本研究总的PCa43例（60.56%），其中sPCa38例（53.52%）。CFB及TRUS-SB组分别检出PCa为23例（63.9%）、20例（57.1%），其中sPCa分别为23例（63.9%）、15例（42.9%）。二者在PCa总体检出率及sPCa检出率方面没有明显差异（P>0.05）。见表1、2。
与TRUS-SB组相比，CFB组能以较少的穿刺针数检出更多的PCa和sPCa（P<0.05）。见表3。
CFB组23例mpMRI高度可疑病灶（PIRADS4-5分），对应区域穿刺结果为sPCa20例（87%）。
3讨论
经直肠超声引导下的前列腺系统穿刺活检术（TRUS-SB）仍是诊断PCa的金标准[1]。但有文献表明首次10-12针TRUS-SB的假阴性率为20~30%[2-3]，诊断sPCa的阳性预测值较低，与根治性前列腺切除术术后病理不一致，有降低Gleason评分的可能。单中心研究结果表明靶向穿刺能可靠的检测出sPCa[4]，其阳性预测值及阴性预测值分别为34-68%，63-98%。将TRUS与mpMRI有效结合对可疑病灶的靶向穿刺，使精准穿刺成为了可能[5]。因此，本研究采用TRUS联合mpMRI的认知融合穿刺技术（CFB）“10+2”穿刺法，增加了2针靶向穿刺，虽然CFB组与TRUS-SB组在PCa及sPCa检出率方面没有明显差异，但是CFB组阳性针数明显多于TRUS-SB组，表明CFB组能以较少的针数检测到PCa及sPCa,在临床应用中可以减少穿刺针数，减少病人的痛苦和降低感染风险。
mpMR作为新的PCa筛查手段，不仅能提供前列腺体积、解剖等信息，还能提示包膜是否完整，肿瘤对周围组织的侵犯和盆腔淋巴结转移等情况。T2加权磁共振成像（T2W）、弥散加权磁共振成像(DWI)及动态增强磁共振成像(DCE)能辅助实现对肿瘤的定位。T2W成像用来识别前列腺的带区；评估腺体内的异常，特别是移行带（TZ）；肿瘤是否对精囊腺或周围组织有侵犯。DWI成像是前列腺mpMRI检查的重要组成部分，尤其是能发现外周带（PZ）的sPCa。DCE成像是用来辅助识别一些微小的、高危肿瘤；辅助诊断如炎症等引起血清PSA升高的非恶性病变；为DWI成像提供额外的信息。第2版PI-RADS评分采用5分制（1-5分），每个病灶按照T2W、DWI和DCE的顺序进行评分[6]，随着分数增高，病灶为sPCa的可能性越大。前列腺活检后发生出血的概率较高，导致T2WI信号减低，从而产生假阳性结果或掩盖可疑区域，因此本研究采用活检前行mpMRI检查可更好的对PCa进行分期分级[7]。
目前对mpMRI可疑病灶实行靶向穿刺有三种方法：直接在mpMRI引导下穿刺、基于软件平台对超声图像和磁共振图像进行融合后穿刺（TRUS/MRI）和认知融合穿刺（CFB）[8]。直接在mpMRI引导下穿刺和TRUS/MRI穿刺，二者虽具有很高的准确性，但是成本也较高。Wysock JS等在一项前瞻性试验研究表明认知融合穿刺术与基于软件的mpMRI-超声融合穿刺术在sPCa检出率方面无统计学差异（P=0.0523）[9]。且CFB无需附加设备和增加额外的成本，可在地方医院推广。
TRUS-SB与CFB首次在PCa诊断性穿刺中的应用价值，文献报道不一致。van HoveA系统性阐述了超声弹性成像、超声造影、基于mpMRI等的靶向活检术与TRUS-SB的比较，结果表明靶向活检术在首次诊断PCa的检出率方面没有明显的优势[10]，Wysock JS报道了67例首次行前列腺诊断性穿刺的患者，结果表明TRUS-SB比CFB总体PCa的检出率更高（55.2%vs40.3%）[9]。Schoots系统性回顾分析了16篇文献报道得出CFB与TRUS-SB首次诊断PCa无统计学差异（灵敏度0.85vs0.81），但CFB比TRUS-SB能检出更多的sPCa（灵敏度0.91vs0.76），TRUS-SB比CFB能检出更多的IsPCa（灵敏度0.44vs0.83）[2]。本研究mpMRI高度可疑病灶（PIRADS4-5分）CFB穿刺结果为87.0%sPCa，与文献报道86%-93%相符，表明PI-RADS评分是靶向穿刺阳性的强预测值。CFB组较TRUS-SB组阳性针数更多，原因可能有：①有些肿瘤在TRUS成像上表现为等回声，超声很难识别。②因超声难以区分发生在TZ的增生和肿瘤，且TZ恶性肿瘤的发生率较低（20%），该区并不在常规的首次活检范围内，所以TRUS-SB容易遗漏TZ的肿瘤,而CFB弥补了TRUS-SB的不足。（图1）
①FST2病灶呈结节状低等信号；②DWI上病灶呈高亮信号；③确认病灶在移行带，视觉上估计病灶相对应的超声定位位置，对该位置行穿刺mpMRI并非能显示所有的癌灶，有6-25%的概率漏诊sPCa的可能。漏诊的病变通常为侵袭性癌灶混合在正常组织内或低级别PCa或粘液性PCa[7]。本研究CFB组中的1例sPCa由前10针系统穿刺确诊，表明单纯的靶向穿刺并不能取代TRUS-SB。第2版PI-RADS应用指南提出：PIRADS 4-5分的病灶应行靶向穿（TB）；PIRADS3分者，如临床指征（直肠指检和血PSA）正常，应9-12个月后复查mpMRI，若临床怀疑PCa者可行系统穿刺加TB；而PIRADS1-2分病灶通常情况下不推荐行靶向穿刺，若临床高度怀疑PCa者，系统穿刺是有必要的[6]。因此，将TRUS与mpMRI有效结合是目前诊断前列腺癌有效的方法。
本研究由于样本量较小，TRUS联合mpMRI的认知融合穿刺术的优势仍需要增加样本量进一步证实。本研究的不足：（1）穿刺的医师要接受专门的培训。当操作者的经验不足时，可能无法准确定位到mpMRI所示的可疑区域。（2）当恶性病灶较小时，2针的靶向穿刺可能会有遗漏病灶的风险，因为活检病理为阴性的病人并没有全部行前列腺切除术，是否有假阴性结果的存在并不十分清楚。本研究纳入实验的是首次接受穿刺的病人，是否有遗漏待随访。
参考文献
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