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摘要：目的探讨慢病管理对苏州市吴江区高血压患者生活质量的影响。方法采用问卷调查对高血压患者的健康相关生活质量进行了横断面研究，根据WHO调查问卷改编的标准化问卷用于调查，患者的HRQL通过36项简表的中文版进行测量，使用中文版自我效能治疗慢性疾病6项目量表来评估患者的自我管理效能，3项简明健康素养筛查(BHLS)用于衡量患者的健康素养，构建结构方程模型评价慢病管理对高血压患者生活质量的影响。结果人口统计学特征、健康素养和自我管理效能对HRQL的年龄、教育程度、自我管理效能和健康素养都有显著的影响，与HRQL显著相关。根据模型拟合指数，建立的模型对数据有较好的拟合效果。模型显示了健康素养和自我管理效能对HRQL有显著影响，人口统计学特征与HRQL呈负相关，但对健康素养和自我管理效能有显著影响，自我管理效能与健康素养呈正相关。结论年龄、教育程度，自我管理效能和健康素养均与高血压患者的HRQL有关，这说明年龄越大文化程度较低，自我管理效能越差，健康素养越差的患者HRQL也较差。在临床实践中有效的干预措施，如直接指导和教育以提高自我管理效能和提高健康素养可能会改善高血压患者的HRQL。
关键词：慢病管理；高血压；健康素养；自我管理效能；HRQL
本文引用格式：肖洁.慢病管理对苏州市吴江区高血压患者生活质量的影响研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):31-33,35.
Effect of Chronic Disease Management on Quality of Life of Patients with Hypertension in Wujiang District,Suzhou City
XIAO Jie
(Office of the Center for Disease Control and Prevention,Wujiang District,Suzhou Jiangsu)
ABSTRACT:Objective To investigate the effect of chronic disease management on the quality of life of patients with hypertension in Wujiang District of Suzhou City.Methods A cross-sectional study of HRQL in hypertensive patients was performed using a questionnaire survey.According to the standardized questionnaire adapted from the Who questionnaire,the patient's HRQL was measured by the Chinese version of 36 short forms,and the Chinese version of the self-efficacy treatment chronic disease 6 item scale was used to assess the patient's self-management efficacy,3 concise health The literacy screening(BHLS)was used to measure the patient's health literacy and a structural equation model was constructed.Results Demographic characteristics,health literacy,and self-management efficacy had significant effects on HRQL age,education,self-management efficacy,and health literacy,and were significantly associated with HRQL.According to the model fitting index,the established model has a good fitting effect on the data.The model showed that health literacy and self-management efficacy had significant effects on HRQL.Demographic characteristics were negatively correlated with HRQL,but had significant effects on health literacy and self-management efficacy.Self-management efficacy was positively correlated with health literacy.Conclusions Age,education level,self-management efficacy and health literacy are all related to HRQL in hypertensive patients.This indicates that the older the age,the lower the degree of education,the worse the self-management efficacy,and the worse the health literacy,the worse the HRQL.Effective interventions in clinical practice,such as direct guidance and education to improve self-management efficacy and improve health literacy may improve HRQL in hypertensive patients.KEY WORDS:Chronic disease management;Hypertension;Health literacy;Self-management efficacy;HRQL
0引言
高血压是一种常见心血管系统慢性疾病，每年在全球造成约7100万人死亡，预计到2025年将上升29.2%[1]。我国第四次全国卫生服务调查的结果显示，两周患病率的结构发生了很大变化，慢性病占的比例越来越大[2]。因此，慢性病已成为我国健康不良的主要原因。在慢性疾病中高血压病的发病率最高，高血压病的发病率最快。健康相关生活质量(HRQL)是指对身心健康和功能的感知，是医疗干预和健康调查中的一项重要健康指标[3-5]。高血压患者的HRQL通常受疾病本身以及受健康素养、自我管理和心理因素等一些主观因素的影响[6]，进行准确评估极其困难，很少有研究评估主观因素和相互作用的机制。自我管理效能侧重于对自我管理活动能力的信心，当前自我管理效能已广泛关注慢性病的管理。它是影响患者自我管理行为的重要因素，可以通过提高患者的自我管理效能来提高自我管理能力[7]。本研究旨在评估HRQL与健康素养和自我管理效能之间的关系，以及这些因素如何影响苏州市吴江区高血压患者的HRQL。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究采用问卷调查对2015年1月至2019年1月期间登记为慢病管理高血压患者的HRQL进行了横断面研究。纳入标准：①有官方健康记录，包括基本的人口统计信息，症状和风险因素；②高血压病史≥6个月，每年至少进行四次血压记录；③长期居住当地的患者，具有完整的血压记录。排除标准：①血压稳定，低于120/80 mmHg超过1年，不承认患有慢性疾病或拒绝服用药物；②因年老、处境恶劣或有严重并发症，预期寿命少于2年，可能需要额外抽样；③因工作、教育、亲属探亲等原因，在干预期间每年至少6个月被认为可能在后续实验中失联；④智力或者活动能力不足，不愿意被调查；⑤精神损害或者沟通能力不足；⑥因个人原因拒绝配合。根据以上标准，从苏州市吴江区八个城镇随机选择共1000名患者。
1.2方法
根据经验证的WHO调查问卷改编的标准化问卷用于调查，其中包括有关患者社会人口学特征和自我报告信息的详细问题。患者的HRQL通过36项简表的中文版进行测量，本研究使用经验证的普通话版本的自我效能量表(6项目量表)来评估慢病患者的自我管理效能，采用经验证的3项简明健康素养筛查(BHLS)用于衡量患者的健康素养。
1.3评估标准
高血压患者的HRQL用36项简表(SF-36)的中文版进行测量[8]，SF-36由八个方面组成：身体功能(PF)、身体问题(RP)、身体疼痛(BP)、一般健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情绪问题(RE)和心理健康(MH)。同时也可以分为两个总分评估：PCS(PF，RP，BP和GH)和MCS(RE，SF，MH和VT)。问卷管理后，所有方面得分都用以下公式进行转换以进行比较：SS=(Rs-Min)×100/R，其中SS、Rs、Min和R代表标准化得分、原始得分、项目的最小得分和项目得分范围，HRQL变量和内生潜变量是连续变量，SF-36得分越高代表HRQL的水平越高。
自我效能管理慢性病6项量表是美国斯坦福大学患者教育研究中心于20世纪80年代开发的，在世界各地广泛用于评价慢性病患者自我管理的效果。自我管理功效子量表中包含6个项目，以帮助评估患者对某些活动的信心。
高血压患者的健康素养是通过经验证的3项简明健康素养筛查(BHLS)[9]来衡量的，该筛查已用于早期的健康素养研究[10,11]。BHLS的项目如下：①你经常有人帮你看医院的材料吗？②您有信心自己填写医疗表格吗？③由于难以理解书面信息，您在了解自己的健康状况时有多长时间遇到问题？这些项目以共计5分的Likert量表回答，通过反转第2个问题的得分，然后总结所有3个问题的得分，计算连续的总得分，得分越高表明健康素养水平越高[9]。
在原始数据标准化后，构建结构方程模型，以P<0.05为差异具有统计学意义。
1.4统计学分析
采用EpiData3.1版数据库，所有问卷调查结果都由两名专业数据录入人员编码和双重输入。使用SPSS 21.0软件分析数据，连续变量表示为（±s)，分类变量表示为n(%)。Mann-Whitney U和Kruskal-Wallis检验用于检验变量之间的显著性，以P<0.05为显著。IBM SPSS AMOS 20.0用于建立结构方程建模(SEM)。将HRQL、人口统计学特征、健康素养和自我管理效能设置为潜在变量，并将相应的项目设置为观察变量。该模型不断完善和重新估计，以验证模型拟合，并选择最适合的模型。
2结果
2.1样本的人口统计特征
调查共纳入1 000名患者，其中986份完成问卷，882份问卷完全符合要求，有效率为88.2%。在882名受访者中，387名(43.9%)为男性，495名(56.1%)为女性。受访者年龄介于35~92岁之间，平均年龄为65.87±10.73)岁。大多数(81.5%)有初中或更低的教育水平，家庭年平均收入和家庭医疗费用分别为176180.64元和3405.61元，研究的具体人口统计数据见表1。
2.2高血压患者的自我管理效能和健康素养
如表2所示，40.6%的人在自我管理效能方面得分在31~45之间，56.3%的患者在健康素养方面得分在12~15之间。
2.3 SF-36量表HRQL及影响因素分析
康素养和自我管理效能与HRQL之间的关系。检验结果显示随着年龄的增长HRQL评分降低，不同年龄组的MCS评分显著不同(P=0.050)，但PCS的评分无显著差异。教育水平组之间也存在显著差异，HRQL评分随受教育程度的增加而增加，两组间差异P值在PC评分中均<0.001，MCS评分为0.001。不同高血压认知水平的PCS评分显著不同(P=0.029)，不同健康素养水平的MCS评分显著不同(P=0.001)。性别、年度家庭收入和年度家庭医疗费用并未影响HRQL。
2.4模型拟合指数及回归权重指数
以最大似然比作为估计方法，模型拟合指数用于检验理论模型与数据的拟合程度。AMOS提供各种模型拟合指数：绝对拟合指数：卡方(2)、自由度(df)、拟合指数(GFI)、均方根残差(RMR)、标准化均方根残差(SRMR)和近似均方根误差(RMSEA)；相对拟合指数：标准拟合指数(NFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)、比较拟合指数(CFI)和增量拟合指数(IFI)；信息指数：Akaike的信息标准(AIC)和一致的Akaike信息标准(CAIC)。模型适应度的结果如表5所示，该模型显示了基于这些标准的数据的良好拟合。所有潜在变量，相应的观察变量和回归权重显著性检验的结果表明，观测变量与相应的潜变量之间存在较强的相关性(大多数回归权重大于0.5)。最终模型的路径及其回归权重指数显示健康素养与HRQL显著相关(r=0.604,P=0.029)，人口统计学特征与HRQL呈负相关(r=-0.419,P=0.007)。自我管理效能对HRQL有显著影响(r=0.714,P<0.01)，同时与健康素养呈正相关(r=0.413，P<0.01)。此外，人口统计学特征对健康素养(r=0.675,P<0.01)和自我管理效能(r=0.379,P<0.01)有显著影响。
3讨论
高血压是心血管系统常见病且发病率高，控制不良的高血压患者发生心脑血管疾病的风险增加，并且这些疾病的死亡风险增加[12]，高血压已成为我国一个重要的公共卫生问题。中国高血压患者的增长速度在农村地区要高于城市地区[2]。农村地区的高血压患者具有健康素养低、自我管理能力差的特点，能有效控制高血压的比例低[2]。疾病的复杂性和患病的感觉会降低生活质量，导致日常生活满意度下降[13]。但是对于疾病的控制来说，仅仅关注疾病本身及其治疗是不够的，健康素养和自我管理效能等主观因素对HRQL也有很大的影响。HRQL是一种评估个人的健康如何随着时间的推移受到疾病、残疾或身心机能失调紊乱的影响。当前的HRQL概念承认受试者将其实际情况与其个人期望相关联，后者可随时间变化对外部影响做出反应，例如疾病病程的长度、疾病严重程度和家庭支持等。与涉及多种观点的情况一样，患者和医生对同一客观情况的评价也存在显著差异。所以现在通常通过患者问卷调查来评估HRQL，这些调查通常是多方面的，涵盖了生理、社交、情感、认知、工作或个人相关，以及包括精神方面、各种疾病相关症状、治疗引起的副作用、医疗条件对经济的影响。另外，HRQL的研究也可以作为临床治疗实验的最后一步。各种因素的相互作用增加了研究的复杂性和难度，当前大多数研究主要调查了客观因素的影响[14-17]，仅由少量研究涉及主观因素和主客观因素相互作用的影响。Saleem等人[18]评估了巴基斯坦高血压患者的HRQL与疾病状态知识之间的关系，这项研究的结果表明高血压知识与HRQL弱相关。Jayasinghe等人[19]探讨了澳大利亚大量高血压患者的HRQL，研究结果表明不同性别和年龄的患者表现出不同的生理或心理特征。Vathesatogkit等人[20]研究并比较了泰国人群中不同健康状况对HRQL的影响，研究人员发现对糖尿病和高血压的认识会对心理健康总分(MCS)产生负面影响，但不会影响生理健康总分(PCS)，研究结果表明性别和年龄与HRQL有关。此外对这些因素影响HRQL的途径还缺乏相关的研究。
健康素养是指获取、阅读、理解和使用医疗保健信息做出适当的健康决策并遵循治疗指示的能力，健康素养被定义为认知和社交技能，其决定了个人获取、理解和使用信息的动机和能力，从而促进和维持健康。健康素养不仅意味着能够阅读小册子并成功预约，通过改善人们获取健康信息的途径及有效利用健康信息的能力，健康素养对提高能力至关重要。许多因素决定了健康教育材料或其他健康干预的健康素养水平：阅读水平、计算水平、健康现状、语言障碍、文化适宜性、形式和风格、句子结构、插图的使用，干预的互动性以及众多其他因素将影响健康信息被理解和遵循的难易程度，所以健康素养是影响患者HRQL和能否获得所需健康服务的重要因素之一。在一定程度上，更加注重主观因素有利于高血压的预防和控制。所以本研究探讨了健康素养和自我管理效能对苏州市吴江区高血压患者HRQL的影响，并分析了它们对HRQL的影响。
本研究的结果表明具有较高健康素养和自我管理效能的患者具有更好的HRQL，受教育程度较低的老年患者HRQL较差，HRQL与年龄、教育水平、健康素养和自我管理效能有显著关系，这些研究结果与其他文献报道的研究结果并不完全一致。Saleem等人[18]探讨了巴基斯坦高血压人群HRQL的特征，研究发现教育、收入和地域与HRQL有显著关系，但不同年龄组之间没有显著差异。Wang等人[21]发现高血压显著降低了生活质量，并且合并症进一步恶化了中国高血压患者的HRQL。Zyoud等人[22]评估了中东地区高血压患者的依从性和HRQL，结果显示高依从性患者的HRQL最高。本研究与其他地区和文化背景的患者相似，年龄和文化程度与HRQL在身心健康方面有显著关系。本研究未发现年度家庭收入和年度家庭医疗费用影响HRQL，这与其他研究不一致[23]。
本研究显示自我管理效能影响了PCS但对MCS没有影响，相比之下健康素养影响了MCS但对PCS没有影响，这些发现与其他研究结果一致[18,20]。然而一些研究表明提高高血压意识与较低的HRQL有关[22,24]，其他研究[9-11,22]也报道了高依从性患者的HRQL最高。调查过程中发现在疾病的早期阶段，当患者出现轻微症状时他们往往没有主动了解高血压也没有经常接受治疗。然而当出现明显的症状时，患者会了解高血压并接受昂贵的医疗费用来治疗高血压合并症，此时他们的HRQL已经不可逆转地受损。该结果与Zyoud等人的研究不一致[22]，HRQL低的受试者更有可能降低对抗高血压药物的依从性。对这些结果的一种解释可能是不同地区和国家的健康概念和文化的差异。但是这种差异对高血压的二级预防具有重要意义，在疾病的早期阶段通过自我管理教育，通过直接指导和管理疾病，HRQL的改进仍然是可能的。在疾病晚期，即使患者具有较高的自我管理效能并积极配合治疗，HRQL的改善也是有限的。
各项指标均表明，最终的结构方程模型能合理地拟合数据与理论结构相吻合，模型显示健康素养与HRQL呈正相关，因此健康素养的提高预示着更高的HRQL。自我管理功效与健康素养呈正相关，与HRQL间接相关。这些发现进一步支持了本研究的观点，即自我管理的改善预示着更高的患者HRQL。基于结构方程模型，本研究发现患者年龄越大，受教育程度越低，其HRQL就越低。
综上所述，与高血压患者合作的专业人员应该了解HRQL与健康素养和慢病管理中的自我管理效能之间的关联，这也可能意味着必须将健康素养和自我管理功效的常规评估纳入高血压患者的评估程序，此类评估有助于专业人员确定未来健康状况不佳和低福利风险最大的人群。如果低健康素养和自我管理效能导致高血压患者的HRQL降低，未来的干预措施应侧重于减轻它们的负面影响。根据高血压本身的特点，特别是在疾病早期，疾病发作前的预防和健康管理比药物治疗更有效。良好的健康素养绝对是患者主动预防的必要条件，因为它可以帮助人们认识到这种疾病如何发作和养成更健康的习惯，从而有助于降低发病率或延缓疾病进展。提高自我管理效能可以帮助患者获得健康的生活方式，这有助于避免高血压恶化。所以可以通过鼓励患者进行更好的自我管理和提高健康素养来改善高血压患者的HRQL，尤其是在疾病的早期阶段。在临床实践中，通过某种教育材料和有效干预措施，例如对健康素养低，自我管理效果差的患者的直接指导，可以改善慢病管理，减轻健康素养低自我管理功效差对健康不良的不良影响，以帮助高血压患者获得更好的HRQL。
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