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摘要：蛋白尿作为肾脏疾病常见的状态之一，基本病机为本虚标实，以脾肾虚损为本虚，以风、湿、热、瘀、毒为标实，其中湿热瘀贯穿疾病始终。治疗上当遵循扶正固本，同时辨证论治，方能“邪去正安”。
关键词：蛋白尿；脾肾亏虚；本虚标实
本文引用格式：袁美林,邹新蓉.李良泉治疗肾性蛋白尿中医经验总结[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):274,277.
Summary of Li Liangquan's Experience in Treating Renal Proteinuria
YUAN Mei-lin1,ZOU Xin-rong1,2
(1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine,Wuhan Hubei;2.Department of Nephrology,Hubei Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan Hubei)
ABSTRACT:Proteinuria is one of the common conditions of kidney disease,which is characterized by deficiency of the basic pathogenesis,deficiency of the spleen and kidney,wind,dampness,heat,blood stasis and toxicity,and dampness,heat and blood stasis throughout the disease.Treatment should follow the principle of strengthening the body and consolidating the root,and at the same time differentiate and treat according to syndrome differentiation,in order to“remove evil from peace”.
KEY WORDS:Proteinuria;Deficiency of spleen and kidney;Deficiency in origin and excess in superficislity
0引言
西医认为蛋白尿是肾脏疾病常见的临床表现之一，因各种原发或继发性因素损伤肾小球的滤过作用和肾小管的重吸收作用，导致血浆白蛋白从肾小球滤出，当量超出近端肾小管重吸收能力就形成了蛋白尿，24小时尿蛋白定量大于150mg。西医多以消除肾损害原因、控制危险因素并改善肾脏微循环等方法治疗蛋白尿，但疗效不理想。中医药在降低蛋白尿方面有较好的优势，体现在疗效好并且可明显改善患者的生活质量，李良泉教授幼承家学，并经过多年的临床经验总结，治疗蛋白尿疗效显著。笔者有幸跟李老师学习，现将其治疗蛋白尿经验总结如下。
1病因病机
蛋白尿在中医古籍中无相应记载，临床根据蛋白尿的临床伴随症状将其归为水肿、腰痛、尿浊、虚劳等范畴[1]。中医认为蛋白属于“精”或“精微物质”，由脾胃运化水谷所生，由心肺输布全身，由肾封藏贮存体内。肾为先天之本，具有固藏收摄精微物质的功能，肾虚不能固摄，蛋白随尿液外漏即形成蛋白尿。中医基础理论认为人体精微物质，源自父母之精所化，有赖后天所养，离不开脾之生化、肺之输布、肾之封藏，若肾精亏损，封藏失职，致精微从小便而泄，故形成蛋白尿。因此可认为，蛋白尿的产生与肾脏亏虚有着密不可分的联系。
李老认为蛋白尿的基本病机为标实本虚，标实以风、寒、湿、热、瘀、毒为主，尤以湿、热、瘀最为常见，本虚以脾肾虚弱为主。湿邪易生，一因外邪侵袭肺卫，致肺失通调水道之功，水湿停聚，二因脾虚失运，水湿内生，三因久居湿处或冒雨涉水致外湿直接侵袭人体。热邪常见，因水湿停聚，日久化热，或感受热毒，或郁而化热；瘀与湿、热并存，疮疡热毒内陷，灼伤血络致瘀，或与湿邪相互胶结，阻碍气血运行，日久致瘀。因久病不愈、饮食不节、忧思劳累等致脾肾损伤。脾失运化，精微物质不能输布全身以营养四肢百骸，则发为虚劳；水湿停聚，则发为水肿；肾失封藏，开阖失司，精微物质下泄，则发为尿浊；《素问·脉要精微论》云：“腰为肾之府”，肾开阖无度，日久致肾精亏损加重，腰府失养则发为腰痛。
2临证思路
李老师治疗蛋白尿擅长以补肾固精、健脾利水为原则，辨证予活血祛瘀、清热利湿等以标本同治，单纯固本，然标实未去，仍无法从根本上治疗治愈蛋白尿。
2.1补肾固精
李老师临床喜用六味地黄丸合水陆二仙丹加减治疗蛋白尿。六味地黄丸加淫羊藿、杜仲、巴戟天、枸杞子各10g，为补肾基本配伍，平衡肾阴肾阳，用量均不大，补而不腻。水陆二仙丹出自宋代
《洪氏集验方》，由金樱子、芡实组成。金樱子酸涩，芡实甘涩，二者相合，酸以收之，甘以缓之，酸甘化阴，二者合用有养阴收涩、益肾固精之功[2]。
2.2健脾利水
李老师喜用党参、黄芪益气健脾，山药益气养阴、兼补肺脾肾，茯苓、白术健脾利水。擅长重用生黄芪，不伴水肿时一般起始剂量30-40g，伴水肿起始剂量50g，甚至高达100g，根据病情轻重及耐受能力调整剂量，黄芪甘温，归肺脾经，益气升阳利水。现代药理研究证实，黄芪可以提高机体免疫力、保护心肌、改善肾功能[3]。
2.3活血祛瘀
活血祛瘀法多与补肾、健脾、利水等联用，活血药常用赤芍、当归、川芎、丹皮、牛膝、丹参，瘀水互结常用益母草、泽兰，血瘀重者用三棱、莪术、王不留行破血行气。李芳教授[4]治疗瘀血导致的尿浊，在病因治疗基础上分证论治，如用清热利湿、凉血止血法治疗湿热下注型尿浊，用滋阴降火、养血止血法治疗肝肾阴虚、相火偏旺型尿浊。刘宝厚教授[5]治疗肾性蛋白尿提出“瘀血不去，肾气不复”，吕仁和教授[6]针对慢性肾脏病特点提出“肾络微型癥瘕”理论，由此可见血瘀在慢性肾脏病发生发展过程中占有重要地位，现代病理研究认为肾病综合征易形成血栓，与传统医学相吻合。
2.4清热利湿
李老师擅长用清热利湿法配伍健脾、益肾、益气、活血等治疗尿浊、腰痛、结石症、血尿等病症。蛋白尿脾肾关系密切，病位在中下焦，多用茯苓、猪苓、泽泻、车前草、金钱草、黄柏等清利下焦湿热，多用法夏、陈皮、苍术，稍佐黄连、黄芩以清中焦湿热。如湿热胶着，日久伤阴，配伍玄参、石斛、玉竹、女贞子、墨旱莲以养阴。如湿热灼伤血络致血溢脉外，见血尿，则配伍小蓟、生地榆、白茅根、茜草等以凉血止血。如湿热煎熬水液形成砂砾，则配伍冬葵子、萆薢、石韦、金钱草、海金沙、鸡内金等通淋排石。
3案例分享
陈某，男，38岁，于2018年10月就诊。患者幼时曾患慢性肾炎，2018年3月无明显诱因出现双下肢水肿，曾在某院经激素、降压减少蛋白尿及利尿治疗后水肿逐渐消退，后间断复查尿液分析示尿蛋白波动在2+~3+范围内。现激素已停用。患者平素体虚易感冒，刻下症见：乏力，腰部酸胀，纳食一般，睡眠差，易醒，舌质淡暗，苔薄，脉沉细。辅检：尿液分析：尿蛋白2+，尿隐血+。查体：无阳性体征。辨证属脾肾两虚，治法为补肾固精。处方：生黄芪40g，党参30g，熟地10g，山药20g，淫羊藿10g，生巴戟天10g，杜仲10g，当归10g，川芎10g，丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，茯苓10g，生白术10g，泽泻10g，丹皮10g，芡实30g，金樱子30g，小蓟15g，生地榆20g。每日1剂，水煎，分3次温服，共服用21天后复查尿蛋白+，尿隐血-，上方去生地榆，加黄芪10g继服1月余，后予中成药肾复康巩固2月，多次复查尿液分析均正常，体虚乏力等症状逐渐消失。随访至今未复发。
4体会
本病的致病外因以风、热、湿、毒等邪为主。因肺开窍于鼻，外合于皮毛，故风、热之邪袭表，首先犯肺，肺失宣肃，继而影响水液输布，风水相搏泛溢于肌肤而致水肿[7]。久居湿处，或冒雨涉水，致湿邪入侵机体。湿易困脾，致脾阳不振，运化无权，进而水湿停聚，发为尿少、水肿、腹水等病，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·六元正纪大论》亦曰：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿”。热为阳邪，易耗气伤阴致肾精亏虚，并且热邪易与风、湿邪夹杂致病，病机复杂。此外饮食失调、劳逸失常、七情内伤等内因导致脾肾损伤，脾失运化，肾失封藏，湿邪内生，日久化热，湿热灼伤血络，血溢脉外，离经之血为瘀，或湿热壅滞，阻碍气血运行致瘀。湿热瘀贯穿始终，致本病迁延反复。中医认为蛋白尿是本虚标实之征，脾肾虚弱是病机关键，同时辨证论治风、热、湿、瘀、毒等标实，方能“邪去正安”。
参考文献
[1]刘英超,高建东.中医药治疗慢性肾炎蛋白尿的研究概述[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(11):1029-1031.
[2]郭慧玲,陈秋,杨鸿雁,等.水陆二仙丹加减治疗糖尿病肾病医案1则[J].黑龙江中医药,2014,43(06):12-13.
[3]王海霞,罗耀群.中医理论与现代药理学中的黄芪药理作用研究进展[A].中国药学会.2013年中国药学大会暨第十三届中国药师周论文集[C].中国药学会:中国药学会,2013:5.
[4]胡志亮,袁海浪,陶兰亭.李芳中医辨证治疗肾性蛋白尿经验介绍[J].新中医,2018,50(01):191-193.
[5]杨世勤.刘宝厚教授中西医结合治疗难治性肾病综合征经验[J].甘肃中医学院学报,2012,29(02):9-10.
[6]刘尚建,王翚,王耀献,等.“肾络微型癥瘕”理论初探[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(09):649-650.
[7]周国民.李建民教授中医治疗难治性肾病综合征经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2018,19(02):98-100.
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