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摘要：慢性肾脏疾病(CKD)是一个全球公共卫生问题，它影响世界人口的8-16%，特别是在发展中国家[1]。它是全球非传染性疾病的主要原因之一，是导致人类预期寿命减少的五大最常见原因之一，它的流行率和发病率逐年增加。慢性肾病往往伴随着高血压、高脂血症、贫血和心血管疾病等并发症，可进展为终末期肾病(ESRD)，一旦慢性肾病进展到终末期肾病(ESRD)，患者需要肾移植或长期依赖透析来维持生命。来自流行病学和临床文献的证据表明，年龄对肾滤过能力下降的发生率有影响[2]。随着年龄的增长，如糖尿病、高血压等危险因素的存在，滤过能力会进一步下降。CKD在世界范围内增长较快，特别是在中国，在老年人群中患病率显著增长。尽管CKD在老年人群中的流行率不断上升，死亡率高，且费用巨大，但人们对疾病的认识仍然非常低。为了减少住院率、死亡率和提高生活质量，如果早期慢性肾病患者被评估或转诊，就能预防或减缓慢性肾病恶化。预防和治疗CKD的特别是老年患者CKD非常重要和紧迫。鉴于此，该文就近些年来老年人群CKD的流行病学研究进展作简要综述。
关键词：老年人；慢性肾脏病；流行病学；研究
本文引用格式：刘小彦,梅峰.老年人群慢性肾脏病的流行病学研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):102-104.
1CKD的概念
1.12002年，美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南（K/DOQI），是工作组组织首次对CKD提出的新概念[3]，该倡议是对慢性肾脏疾病进行更全面评估、分类和分层。其主要目的是及早发现CKD，防止疾病的不良后果。其主要任务是制定一项预防和控制CKD的临床行动计划。它将慢性肾脏疾病的严重程度、预防和治疗不良结果的策略联系起来。定义疾病如下[3]：(1)各种因素所致的肾脏的结构或功能异常≧3个月，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)降低的病理学异常、肾损伤的标志异常（包括异常血液或尿液的成分）、或在影像检查中异常。(2)肾小球滤过率(GFR)<60mL/min/1.73m2≧3个月，伴或不伴肾脏损害。
1.2分期
每个阶段的CKD基于GFR分为5阶段，这些通常使用血清肌酐计算肾小球滤过率(GFR)公式计算得出。按2002年K/DOQI指南分类和分期见表1。
GFR也可因性别和体型的不同而不同，在体表面积较小的女性的GFR值较低。GFR通常调整为“标准”体表1.73m2。这种分期系统很快就得到了广泛的普及，主要是因为它的简单性。指南采用经修正的肾脏疾病(MDRD)公式估计肾小球滤过率计算得出。其公式为：GFR=186.3×血清肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742(若女性)×1.210(如男性)[3]。
1期肾小球滤过率大于90%，表示至少有90%肾功能未受损，患者一般不会出现任何不适症状，仅在尿液中出现血液或蛋白质。2期肾小球滤过率在60%-89%之间，为轻度肾病阶段，患者可能仍无任何不适，CKD1-2期合称为慢性肾功能不全，尿液中可有尿蛋白阳性，尿潜血阳性，或尿pH值大于8。1-2期肾病的进展可以通过改变饮食和生活方式以及治疗高血压或糖尿病等任何潜在疾病来使该病的进展放缓、停止甚至逆转。3期肾小球滤过率在30-59%之间，为中度肾功能不全，有些患者可能会出现乏力、肿胀等不适，需要肾科医师制定合适的治疗方案。4期肾小球滤过率在16-29之间，为严重的肾功能不全，手脚肿胀、尿量少、电解质紊乱等症状较常见，此时肾脏无法有效过滤血液，可能需要透析治疗。5期患者肾功能不到15%，也称为终末期肾病或尿毒症期，患者可能会出现代谢性酸中毒、严重电解质紊乱、心功能不全等危及生命风险，预后极差，需透析或肾移植。
2CKD流行病学情况
2.1高患病率
根据美国肾数据系统2012年的年度报告，2010年台湾ESRD发病率为每100万人361例，仅次于美国(为每100万人369例，但近年来发病率逐渐下降)。现台湾的ESRD患病率为每100万人2584人，是世界上最高的。美国目前CKD患病率排名第四，仅在台湾、墨西哥和布鲁内之后[4]。
在到目前为止进行的每一次人口调查中，CKD的最大部分可归因于第三阶段。在NHANES调查中，第三阶段CKD的粗患病率为7.7%，占病例总数的60%CKD[5]。CKD按年龄分布，CKD患病率随年龄增加而增加。这种与年龄有关的效应是从1岁到5岁的CKD的每个阶段都是如此，然而，在第3阶段，这种关系特别强烈，在60-69岁的人群中患病率达到14%，在70岁或70岁以上的人群中超过35%。年龄在40至59岁之间的人低于5%，40岁以下的人低于2%[5]。在NHANES人群中，透析前CKD在女性中的发病率比男性高33%[5]。在挪威进行的另一项横断面研究(亨特研究)[6]也显示了类似的数据。在上一次NHANES调查中，第4阶段CKD的患病率为0.35%，比上一次NHANES调查的第三阶段的CKD低2倍。ESRD的患病率最低，在意大利为0.07%(数据来源于意大利肾病学会-意大利透析和移植登记处的报告)。在2010年10月于里米尼举行的意大利肾病学会大会上，美国达到0.11%[7]。同样，在SIN-SIMG[8]研究中，女性的患病率高出两倍。在挪威对38241人进行的纵向研究中，7.9%的人患有第3期CKD，其中70%为女性，其中50%为70岁或以上[9]。
CKD流行是建立在60岁或60岁以上人群中较高的CKD第3期(GFR轻度下降)患病率上的，在人口中所占的比例越来越高。在美国2000年的人口普查中，约有16%的人口年龄在60岁或以上[10]。据预测，50岁以上的老年人将占总人口的50%以上。
在中国成人及老年人群慢性肾脏病患病率Meta分析中[11]，中国成人CKD未标化患病率为13.39%，女性患病率为14.41%，男性10.17%，60岁及以上老年人群患病率19.25%，60岁以下人群8.71%；蛋白尿、血尿及eGFR下降未标化患病率分别为30%、5.79%和2.59%；与中国大型横断面研究结果一致。西南地区CKD患病率最高为15.08%，华南地区最低(10.33%)。温正强等人[12]在台湾执行了一个大型队列研究，使用aMDRD公式估算的CKD患病率11.93%(阶段1-5分别为1.02%，3.79%，6.81%，0.22%，0.10%)。本研究还采用了aMDRD公式获得估计，结果表明，慢性肾病的患病率从3.8%上升到9.4%，结果还表明，尽管总体患病率高，第1阶段慢性肾病的患病率相对较低。CKD患病率随年龄增长而增加。这种与年龄有关的效应适用于1至5岁之间的CKD每一阶段；然而，这种关系在第3阶段尤为明显，其患病率高达14%。60至69岁的人，70岁或70岁以上的人超过35%40至59岁的人低于5%，40岁以下的人低于2%。
2.2治疗困难、死亡率高
老年人群早期CKD症状不明显，常导致诊断和治疗延迟，一旦进入终末期肾病，只能进行肾脏替代治疗，但是是不可以治愈的。如果要想效果好的话，可以进行肾移植，但肾移植后也需要长期的口服免疫抑制剂，来抑制排斥反应，同时还需要预防感染。规律的血液透析或腹膜透析可以维持生命，但是不能治愈。当CKD进入ESRD时需透析治疗。2009-2010年，英国[13]国民健康服务体系花费了约14.5亿英镑(占预算的1.3%)来支付直接和间接的CKD治疗费用，而在美国[14]则更是如此，仅终末期肾病治疗费用就达350亿美元(占其年度支出的6.3%)。CKD的影响超出了医疗费用和导致过早死亡。在CKD的管理中，转介到肾病医生是必不可少的。最近的一次Cochrane回顾报告说，早期转介到专科治疗(定义为在开始透析前1-6个月以上)，患者5年死亡率降低44%，住院时间缩短9天[14]。早期转诊的患者更有可能进行腹膜透析(PD)，如果不能，则在HD开始时接受临时静脉导管置入的可能性较小[14]。
2.3知晓率低
在世界范围内，尽管老年人群CKD的流行率很高，而且这些人群的医疗费用也很高，但人们对疾病的认识仍然非常低。只有6%的普通人口和10%的高危人口知道他们的CKD状况[15]。在台湾，CKD的知晓率从3.5%到9.7%不等，台湾是ESRD发病率最高的国家[16,17]。在中国大陆，农村和大都市地区的CKD知晓率约为8%。在高危人群中：糖尿病（DM）为12.1%，高血压（HTN）为14.5%，糖尿病和高血压均为26.5%；但在无蛋白尿的人群中只有2.1%的人对ESRD有知晓率，在Microalbu的人群中只有8.1%的人对ESRD有知晓率[17,18]。NHANES 1999-2000年的调查数据显示，8.2%的第3期CKD患者自报有肾脏疾病史[19]。另外的研究认为，只有不到10%的CKD患者知道自己患有这种疾病，但对第4期CKD患者的知晓率提高到了40%左右[20,21]。
性别和族裔之间存在差异。一般来说，女性对CKD的认识低于男性；在不同种族中，白人对CKD的知晓率为8.6%，非裔美国人为6.3%，土著美国人6.8%，拉美裔11.1%，亚洲和太平洋岛民11.9%[22,23]。Plantinga等人研究[24]显示只有6%和30%的3期和4期CKD的患者中，认为自己是肾病患者。另一项研究表明[25]，虽然93%的CKD患者有初级保健医生，63%的患者是由心脏病专家看到的，但只有31%的患者被推荐到肾科医生那里。鉴于晚期CKD检测和肾病转诊与不良结果有关，NIH NKDEP(T)[26]为提高CKD的认识，制定了国家肾脏疾病教育计划[27]，然而，在实施这些方案后对认识的重新评估表明，CKD的知晓率虽然略有提高，但在第3和第4阶段仍然相当低(9.2%和<50)[24,25]。在12个低收入和中等收入国家中，一般人群甚至心血管高危人群对CKD的总体认识不到10%[28]。在香港，我们发现只有不到一半的市民知道高血压和糖尿病(ESRD的主要原因)会损害肾脏功能[29]。为提高公众对CKD的认识，香港肾病学会已作出很大努力，在2003年的无症状肾脏普查，该方案旨在确定无症状个体中未被承认的肾脏疾病的患病率，在1201名无症状参与者中，有17.4%的人有肾脏异常[30]。
3危险因素
因老年人群CKD的患病率高，识别和预防老年人群CKD的危险因素尤为重要。CKD危险因素在世界范围内的流行病学变化因不同国家、种族和年龄而不同。新危险因素的识别对于更好地理解、预防和治疗这种疾病非常重要。目前，很少有研究对特殊人群的CKD危险因素进行长期预测分析。普遍认为CKD危险因素包括高血压、糖尿病、肥胖、心血管疾病、吸烟史、慢性肾病家族史、慢性尿路梗阻(如良性前列腺增生症)及经济收入低下等[31,32]。
糖尿病、高血压和肥胖是所有发达国家CKD的三大病因，在NHANESIII[33]调查中，糖尿病患者中蛋白尿占34.2%。美国和欧洲的数据也均显示近10年来这些地区ESRD的最常见病因是糖尿病性肾病。在美国东南部，在过去30年中，糖尿病肾小球硬化的频率从5.5%大幅度增加至19.1%，在过去的20年里，美国由糖尿病引起的肾脏疾病的发病率翻了一番，而且CKD的发病率与糖尿病和高血压同时存在。紧张局势翻了两番[34]。因此，假设目前全球CKD的负担很大程度上是由糖尿病的流行造成的，这是合乎逻辑的。高血压是CKD的第二大致病因素。在CKD患者中，高血压影响肾脏疾病进展，加速肾功能的恶化，增加心血管事件的风险。然而，在CKD的危险因素中，高血压和高血糖与CKD之间并没有统计学上的显著关联。
在中国虽然CKD起源尚不清楚，原发性肾小球肾炎是导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。15%的ESRD患者没有明确的肾脏诊断。据推测肾小球肾炎和不明因仍然是最常见的病因。据中国透析移植1999年上报的数据来看，慢性肾小球肾炎(49.9%)是ESRD的主要原因。而上海在2003年透析移植统计的数据表明无显著差别[35]。张勉之[36]等人对976例慢性肾功能衰竭的患者做的流行病学调查分析来看，在中国内陆和港澳台、东南亚、东欧地区，慢性肾小球肾炎（51.2%）是慢性肾衰竭的主要原因，其中中国内陆地区为55.71%，其他地区则为39.13%。虽然免疫球蛋白A肾病(IgAN)曾是世界上最常见的肾小球肾炎(包括意大利、西班牙、丹麦和日本)[37]。回顾性分析1983年至2015[38]年间香港经活检证实的肾小球疾病的频谱，我们发现糖尿病肾病在过去数十年显著增加，肾小球疾病的频谱随着时间的推移发生了显著的变化。统计数字显示，约40%至50%的新的ESRD病例是由糖尿病引起的。
综上，鉴于老年人群CKD无症状性、患病率高、治疗困难、知晓率低等特点，需要填补CKD危险因素的知识空白，提高公众和决策者对慢性肾脏疾病的认识、筛查和预防，筛查高血压和糖尿病等高危人群，特别是在老年人群中是非常重要的，而且具有成本效益。最后，希望通过国际合作正在进行的研究和临床试验可以进一步了解为CKD进展的病理生理学研究奠定基础，为研制延缓肾功能衰竭进展的特异性治疗药物奠定基础。
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