SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的探究集束化护理干预对呼吸机相关性肺炎改善效果及相关危险因素。方法选取2017年1月至2018年2月我院神经重症外科病人共计121例，对照组采用常规神经重症患者护理方案，干预组采用集束化护理综合干预手段。观察患者VAP发生率、撤机成功率、气管切开率、总体机械通气时间、ICU住院时间、和APACHE评分比较以及血气指标比较。并分析其高危因素。结果集束化护理干预组的VAP发生率、撤机成功率和气管切开率均优于对照组。同时，集束化护理干预组的ICU住院时间和APACHE评分也优于对照组，但两组患者机械通气时间无明显差异。集束化护理干预后，患者血氧饱和度、二氧化碳分压、氧分压均优于对照组。多因素logistic回归分析结果显示患者年龄≥65岁（P=0.006,OR=40.192,95%CI=2.941-549.350），机械通气时间≥14d（P=0.041,OR=13.861,95%CI=1.116-172.200）和有无综合集束化护理干预（P=0.040,OR=8.989,95%CI=1.107-72.983）是VAP发生的相对独立危险因素。结论本研究初步结果显示，集束化护理干预手段可以有效降低VAP的发生率，改善患者呼吸功能，提高患者生存质量。
关键词：集束化护理干预；神经重症；呼吸机相关肺炎
本文引用格式：韩昊,李君丹,高晓馨.集束化护理干预对呼吸机相关性肺炎效果评价及危险因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):38-40.
Effect of Cluster Nursing Intervention on Treatment Efficacy of Ventilator Associated Pneumonia and the Related Risk Factors
HAN hao,LI Jun-dan,GAO Xiao-xin*
(Department of nursing,second clinical medical college,Inner Mongolia university for nationalities,Yakeshi Inner Mongolia)
ABSTRACT:Objective To explore the effect and risk factors of cluster nursing intervention on ventilator associated pneumonia.Methods A total of 121 patients from January 2017 to February 2018 in our hospital were selected,the control group adopted the nursing scheme for the conventional severe neurosis patients,and the intervention group adopted the cluster nursing intervention.The incidence of VAP,success rate of machine withdrawal,tracheotomy rate,total mechanical ventilation time,ICU hospitalization time,comparison with APACHE scores and comparison of blood gas indicators were observed.The related risk factors were analyzed.Results Cluster the nursing intervention group and tracheotomy and the incidence of VAP withdraw machine successful rate were better than control group at the same time,the cluster nursing intervention group of ICU length of hospital stay and APACHE score is better than the control group,but no difference between the two groups of patients with mechanical ventilation time cluster after nursing intervention,patients with blood oxygen saturation co2 partial pressure of oxygen partial pressure were superior to control group multiariable logistic regression analysis results showed that the patients age 65 years of age(P=0.006,OR=40.192,95%CI=2.941-549.350),Mechanical ventilation duration of 14d(P=0.041,OR=13.861,95%CI=1.116-172.200)and presence of integrated cluster nursing interventions(P=0.040,OR=8.989,95%CI=1.107-72.983)are relatively independent risk factors for VAP.Conclusion The preliminary results of this study indicate that cluster nursing intervention can effectively reduce the incidence of VAP,improve patients'respiratory function and improve patients'quality of life.
KEY WORDS:Cluster nursing intervention;Cluster nursing intervention;Ventilator associated pneumonia
0引言
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是神经重症患者机械通气中最常发生的并发症。目前在世界范围内的发病率约为40~70%，且病死率高达14~50%[1]。集束化护理干预是指一系列以循证医学为基础依据的护理治疗措施，既往研究已经表明，约50%的VAP的发生可以通过相关的有效措施加以预防控制，改善患者预后[2,3]。集束化护理干预策略通常包含3~6个独立的护理单元，每个护理单元均有着循证医学的支持基础，且集束化护理干预的综合执行效果要优于单一的护理单元执行[4]。为进一步降低神经重症患者VAP的发生率，改善患者预后生存，我科对神经重症需机械通气患者采用了集束化护理干预手段，现结果报到如下。
1资料与方法
1.1一般资料
纳入排除标准：纳入标准：入住我科患者且机械通气时间>48 h。排除标准：己经诊断为肺炎；机械通气72 h内死亡或自动出院；采取无创通气；已合并其他感染。本研究经内蒙古民族大学第二临床医学院伦理委员会批准同意，患者家属签署知情同意书同意参与研究。
选取2017年1月至2018年2月我院神经重症外科病人共计121例，其中男性患者68例，女性患者53例。年龄23~85岁，平均年龄56.88±11.39岁。损伤类型：开放性颅脑损伤69例，闭合性颅脑损伤52例；硬膜外血肿46例，弥漫性轴索损伤26例，硬膜下及脑内血肿33例，脑干损伤例16例。2017年1月至2017年6月60例患者为对照组，2017年6月至2018年2月61例患者为集束化护理干预组。其中对照组患者男37例，女23例，年龄23~85岁，平均年龄（54.79±10.88）岁。损伤类型：开放性颅脑损伤34例，闭合性损伤26例；硬膜外血肿23例，弥漫性轴索损伤13例，硬膜下及脑内血肿18例，脑干伤7例。集束化干预组患者男31例，女30例，年龄22~84岁，平均年龄(57.82±13.45)岁；损伤类型：开放性损伤35例，闭合性损伤26例；硬膜外血肿23例，弥漫性轴索损伤13例，硬膜下及脑内血肿15例，脑干伤9例。2组患者在性别、年龄、损伤类型等一般资料中比较无差异(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1呼吸机相关性肺炎诊断标准
根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》的诊断标准[5]：1）患者机械通气时间>48 h后，呼吸道分泌物培养阳性或有新的病原菌；2）胸片可见新发生的或进展性的浸润阴影伴肺部啰音；3）同时满足下述至少2项：a.体温>38℃或<36℃；b.外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；c.气管支气管内出现脓性分泌物；4）除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。当患者同时满足以上情况，视为VAP。
1.2.2护理方案
对照组采用常规神经重症患者护理方案。集束化护理干预方案为：1）体位护理：采取半卧位或投稿脚低位，床头抬高至少>30°防止胃液反流呛咳，并保证每日持续16h以上。2）气道护理：将气囊的压力保持在25~30cm H2O，每8h重新测量并调整气囊压力；同时负压吸出气囊分泌物，保持气道通畅。3）口腔护理：选择相应漱口液进行口腔护理网。每8小时1次，清洗部位包括牙齿牙跟、口腔豁膜、舌和咽部，每次时间>5分钟。4）胃肠道护理：采用质子泵抑制剂预防消化道溃疡和胃食管反流，机械通气48h后尽早给与肠内营养，并每6h测残胃量，若残胃量持续24h>200mL，予以放置空肠营养管。5）严格执行手卫生:接触患者前后严格执行六步洗手法，并用一次性纸巾擦手后消毒手部。6）呼吸机护理:每8h检查一次呼吸机管路并清洁呼吸机管路。7）计划性镇静及脱机评估：每8h评估患者镇静深度并及时调整药量，每日6：00停用所有镇静药物并评估患者的意识状态及脱机的可能性。
资料收集人员每周3次观察相关医务人员集束化护理干预的实施效率，对于以上任意一条不符合要求且累计不合格次数达4次视为不依从集束化护理干预单元，采用绩效考核相挂钩的方法保证依从率并记录。
1.3观察指标
观察患者VAP发生率、撤机成功率、气管切开率、总体机械通气时间、ICU住院时间、和APACHE评分比较以及血气指标比较。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料以百分比（%）表示，采用2检验或Fisher确切概率法，高血压的危险因素分析运用多因素logistic回归分析进行统计推断，检验水准α=0.05计量资料以mean±SD表示，采用T检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者基本情况
121例患者共计发生VAP 28例，发生率为23.14%，当患者年龄≥65岁、合并有基础疾病、机械通气时间≥14d、没有预防性抗感染治疗、没有采取综合集束化护理干预时，患者VAP发生率明显高于采取了相关保护措施的插管患者。进一步纳入logistic回归分析，将是否发生VAP作为变量，其他因素作为自变量，采用后退逐步回归法进行分析，发现患者年龄≥65岁，机械通气时间≥14d和有无综合集束化护理干预是VAP发生的相对独立危险因素（表1-2）。
2.2两组患者相关临床指标比较
集束化护理干预组的VAP发生率（11.4%）、撤机成功率（88.5%）和气管切开率（14.7%）均优于对照组，差异有统计学意义（表3）。同时，集束化护理干预组的ICU住院时间（15.02±1.95）d和APACHE评分（11.79±1.56）也优于对照组，差异有统计学意义，但两组患者机械通气时间无明显差异（表4）。集束化护理干预后，患者血氧饱和度（94.69±2.84）（%）、二氧化碳分压（41.56±4.11）（mmHg）、氧分压（91.46±4.43）（mmHg）均优于对照组，差异有统计学意义（表5）。
3讨论
神经重症科室疾病的特殊性导致大多数患者均需采取有创或者无创的机械通气治疗手段，这也导致了VAP等呼吸机相关并发症的高发，严重影响了患者的治疗预后及生存质量[6]。VAP属于医院获得性肺炎，患者发生VAP以后，会延长机械通气时间和总体住院时间，降低生存质量，增加患者经济负担，严重的甚至会导致患者死亡[7]。本次研究中，对照组患者VAP的发病率为35%，略低于国内文献报道，这可能与我院神经重症科室为单独ICU科室，配套医疗条件较好有关[8]。VAP的发病机制复杂，与患者的年龄、是否合并基础疾病、呼吸道正常粘膜的破坏、胃食管反流等因素都有密切的关系[9,10]。本次研究也证实，患者年龄，是否合并有基础疾病，长时间机械通气，有无预防性抗感染治疗，均是VAP发生的危险因素，其中患者年龄≥65岁，机械通气时间≥14d和有无综合集束化护理干预是VAP发生的相对独立危险因素[11]。
VAP集束化治疗方案最早是由美国健康促进研究所(Institute for Healthcare Improvement,IHI)提出[12]，旨在通过体位护理、计划性镇静及脱机评估、胃肠道护理等方式预防VAP的发生。随着研究的进展，严格执行手卫生、呼吸机护理、口腔护理、气道护理等新的内容在循证医学的支持下也被加入了集束化治疗体系中[13]。各护理单元的严格执行可以有效预防院内感染，降低口腔分泌物及病原菌的定居，防止误吸，改善通气，以及降低气道粘膜损伤的机会[14]。同时基于循证医学的研究基础表明，集束化护理干预手段的综合实施要优于传统单一元素的实施[15,16]。本次研究也证实，采用集束化护理干预后患者VAP的发病率明显降低。持续严格的集束化护理干预可以将VAP的发病率降至0[17]，但是本研究未达到文献报道所述，这可能与本研究的干预方式、干预依从性未到100%有关。
另外本研究的结果显示采用集束化干预手段后，两组患者的机械通气时间并无差异，这可能与神经重症患者疾病的特殊性相关。但是在撤机成功率、气管切开率、ICU总住院时间、APACHE评分以及血气指标上，集束化干预组均优于对照组，提示在予以机械通气治疗神经重症患者中，可采取集束化护理干预手段，改善患者呼吸功能，达到预防呼吸机相关性肺炎的作用[18,19]。
由于集束化护理干预策略在我国目前尚处于研究和探索阶段，医护人员的依从率较低[20]。本研究根据国内外相关指南和循证依据，制定了适用于本医院的集束化干预策略，初步结果显示，集束化护理干预手段可以有效降低VAP的发生率，改善患者呼吸功能，提高患者生存质量。但由于本研究干预时间短、样本量较少，长期效果及远期影响需进一步研究观察。
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