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摘要：功能性消化不良（FD）是临床上最常见的一种功能性胃肠病，甘淳教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江西省名中医，临床经验丰富，关于功能性消化不良，甘淳教授临床治疗该病时颇有心得，本文介绍甘淳教授运用中医辨证思维治疗功能性消化不良医案2则，共享之。
关键词：甘淳；功能性消化不良；临床医案
本文引用格式：于玲,潘炜,甘淳.甘淳治疗功能性消化不良医案2则[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):235.
0引言
受生活压力及暴饮暴食等因素影响，消化道疾病已屡见不鲜，而功能性消化不良发病率更是逐年升高，其较高的误诊率和欠佳的预后已成为FD的通病，西医治疗常以抑酸促胃动力、保护胃黏膜、抗焦虑为主，起效快但长期服用副作用大，且患者医从性较差而至延绵不愈的尴尬处境。《素问病机气宜保命集》：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞”。廖建良[1]认为情志失调为FD的主要病因，脾胃虚弱、寒湿不慎、寒热错杂次之。王相东[2]主张FD病位以肝、脾、胃为主，气郁、痰滞、血瘀相互影响，而致使FD迁延不愈。甘师通过多年临床经验总结，认为应以肝脾为本，与心、胃相关，以气为先，注重中焦的气机运化，使肝郁得疏、脾气复运，以期获得长久的疗效。根据临床症状及舌脉特点，甘师将FD分为肝气郁结、心肝火旺、寒热错杂、脾胃虚寒四大证，证现举甘师治疗功能性消化不良案例2则，以资参考。
1医案举例
1.1寒热错杂案
患者女，章某，78岁，于2018年9月17日以上腹部胀痛2月余初诊，2月前因过食辛辣之物发病，前行胃镜未见明显异常，在南昌大学第一附属医院门诊就诊数次，服用艾普拉唑、胃苏颗粒，症状未见明显改善。后来我院就诊，患者初来候诊期间如厕两次，现症见：上腹部胀痛，食后尤甚，偶有烧心感，反酸口苦，食欲不振，咽部红肿疼痛，口干不欲饮，小便黄，大便稀溏量多，平均4次/日，舌质红，苔薄黄中有裂纹，脉弦细。甘淳教授首诊予半夏泻心汤加白芍、枳壳、蒲公英、谷麦芽各10g、乌梅3g×7剂，甘师嘱其放松心情，清淡易消化饮食，二诊患者诉上腹部胀痛白天缓解，纳佳，大便次数减少且成形，上方加乌药6g，广木香、柴胡、郁金各10g×14剂。三诊患者仅存偶有烧心感，守上方加海螵蛸、麦冬继服，后电话随诊患者诉基本无复发。
按：明代张景岳《景岳全书·杂病谟·痞满》指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并将痞满分为虚实两端，实痞实满可予消散，虚痞虚满则宜温补[3]。甘师以寒热错杂证诊之，认为患者腹泻消瘦，乃脾胃虚寒之象，但素食肥甘厚味，湿热内蕴，寒热郁于中焦使气机失司，胆府疏泻逆乱，阳气不能运转而停滞于上，出现咽喉肿痛，上腹部烧灼，上腹胀等症；下焦失于温煦则寒凝，以大便稀溏为主。治当调节少阳之枢，使水火相济，三焦气机得畅。虽选方半夏泻心汤，但非以伤寒论之小柴胡汤误下、少阳内陷治之，此乃妙用异病同治也。方中黄连、黄芩泄热和阳，半夏和胃燥湿，枳壳较枳实理气消胀之力更甚，白芍养阴柔肝缓急，蒲公英利胆以复胆之枢机，谷麦芽醒脾理气，党参、干姜健脾化湿，温煦中焦脾阳，点睛之笔以乌梅味酸而生津涩肠，以防泻甚而耗伤气阴。现代研究表明，乌梅可减轻结肠黏膜脂质过氧化反应，减少炎性介质。二诊患者病情减轻，入乌药、木香增行气之效，柴胡疏肝解郁，郁金行气解郁，意在舒畅患者情志。三诊患者症状已明显缓解，加入麦冬、海螵蛸以养胃制酸，使胃气和、寒热调，患者病愈。
1.2心肝火旺案
患者男，潘某，35岁，职业经理人，上腹胀痛伴烧心1年余，每于焦虑或过饮辛辣后加重，大便难解量少，忙于工作而未就诊，自行服用乳果糖，便秘症状有时可改善，2018年3月在江西省中医院行肠镜示：未见明显异常，胃镜：慢性浅表性胃炎。患者诉上腹胀痛，烧心，排便2-3天/次，量少，成细条状，质硬而难解，可夹食物残渣，偶见黏液，潮热口干，急躁易怒，心烦寐欠佳，舌质红，苔黄腻，脉弦数。甘淳教授以功能性消化不良诊之，首诊予龙胆泻肝汤去木通+郁金10g，竹叶12g，黄连6g，川军9g，佛手10g，山楂10g，白芍10g×3剂。2诊患者诉腹胀痛大减，大便3次/日，排便较前顺畅，未见黏液，潮热症状均改善，寐仍欠安，口干心烦仍存。中药守方去川军，加玄参10g，当归10g，北沙参15g，麦冬10g，嘱患者清淡易消化饮食，适当运动。14剂后患者再诊，诉上腹胀痛症状消失，大便1-2天/次，质地成形量可，饮食多则稍感腹胀，守上方加炒鸡内金10g，去黄连，服用半月后后患者未再就诊，电话随访数月诉已无不适，服药有效。
按：心主神志、肝主疏泄，可见二者与情志方面有密切关系。甘师以心肝火旺证诊之，乃思患者急躁易怒，气机逆乱而升降无序，不通则痛；喜食辛辣，耗伤心肝阴血而无以濡养肠道，水枯舟停，亦可出现潮热口干；甘师认为“脑-肠轴”理论与中医学心肝在情绪方面的调节功能是密切联系的。心神不内舍，肝木宣达过甚，情志内乱而出现心烦心悸、不寐多梦，使情绪反应中心胃肠出现紊乱，进而出现脑肠肽调节障碍，胃肠激素紊乱而引起腹胀。同时肝火久郁，胆气疏泻无常，胆汁随肝火上逆而见烧心，方选龙胆泻肝汤加减，黄芩黄连联用，可清心肝之火，柴胡疏肝理气，郁金、竹叶清心宁神，白芍、佛手滋阴收敛止痛，配合生地可起到水涨船行之功，川军利胆通腑，则大便自通。现代研究表明，川军可促进胃近端排空，同时有利于胃黏膜修复。二诊入玄参、北沙参、麦冬等滋阴之品，当归补血，久病者多阴虚血虚而潮热。三诊患者症状均有所改善，去苦寒之黄连，入炒鸡内金以增健胃消食之效，疗效显著。
2小结
FD的发病与多种因素有关，其患者存在个性差异，表现形式多种多样，其病因病机目前尚不十分清楚，西医治疗无明显有效药物，多只能根据患者的情况进行对症治疗。而中医辩证论治，并且多种治疗方法相结合，往往取得满意疗效，临床上治疗该病时首先要排除器质性疾病，则需医者认真询问审查病情，甘淳教授临床诊治时多耐心询问相关病史，注重与病人交流，认真解答病人疑惑，身心同治，往往能取得疗效。
参考文献
[1]廖建良.功能性消化不良中医病因病机探析[J].实用中医内科杂志,2012,26(9):66-67.
[2]王相东,杨帆,郭小青.功能性消化不良证候要素分布特点的研究[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(10):1057-1058.
[3]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].人民卫生出版社,2014:150-151.
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