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摘要：新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis,NEC）是新生儿期最常见的胃肠道外科急症。腹部X线平片检查是NEC目前应用最广泛最简便易行的诊断工具。但影像报告多具有一定的主观性，术语多且词义模糊，结论判读不准确。2008年Coursey CA等建立Duke腹部X线评分量表(Duck abdominal assessment scale，DAAS)，以量化分级的客观数值描述腹部X线平片的异常情况。笔者将DAAS在NEC中的临床应用价值进行综述。
关键词：坏死性小肠结肠炎；腹部X线评分量表；应用价值；新生儿
本文引用格式：杨琳,熊英.腹部X线评分量表在新生儿坏死性小肠结肠炎中的临床应用价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):151-153.
The Clinical Application Value of Duck Abdominal Assessment Scale in Neonatal Necrotizing Enterocolitis
YANG Lin,XIONG Ying*
(Department of Pediatrics,West China Second University Hospital,Sichuan University,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Neonatal necrotizing enterocolitis(NEC)is the most common gastrointestinal emergency in the newborn.Abdominal radiographs are the most widely accepted and easiest diagnostic imaging tool for NEC.However,the language of radiology reports varies among individual radiologists,and terminology is largely subjective.In 2008,Coursey CA designed the Duke abdominal assessment scale(DAAS)to indicate radiographic findings delineated by a numeric score.This article reviews the clinical application value of Duck abdominal assessment scale in neonatal necrotizing enterocolitis.
KEY WORDS:Necrotizing enterocolitis;Duck abdominal assessment scale;Clinical application value;Newborn
0引言
新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis,NEC）是新生儿期最常见的胃肠道外科急症[1,2]。NEC是由多因素综合作用所致的胃肠道黏膜损害，常累及回肠末端和近端结肠，严重者可发生肠壁全层坏死和穿孔[3,4]。据美国统计，活产儿NEC的发病率为1-3‰，占NICU的2-5‰[5]。2011年全国新生儿学组调查结果显示，极低出生体质量儿中NEC发生率为6.6%(170/2564)，NEC占新生儿住院病例的4%[6]。NEC发病率在出生体重≤1500g的患儿中为7-11%[7]，在胎龄≤33周的患儿中为5.1%[4]。
NEC病死率约20-30%，约20-40%的患儿需要手术干预，且大多预后不良，死亡率高达20-50%[8,9]，同时约25%的患儿可能遗留严重并发症，包括短肠综合征、远期神经发育延迟[2]。
腹部X线平片检查是NEC目前应用最广泛最简便易行的诊断工具。但影像报告多具有一定的主观性，术语多且词义模糊，结论判读不准确[10-14]。2008年Coursey CA等建立Duke腹部X线评分量表(Duck abdominal assessment scale，DAAS)，以量化分级的客观数值描述腹部X线平片的异常情况[10]，更准确地判断病情。本文将对DAAS在NEC中的临床应用价值作一综述。
1腹部X线评分量表的提出及其诊断价值
NEC发病率高，临床表现不典型，病情进展迅速，轻症多可保守治疗，约20-40%进展期患儿仍需手术干预[2]，病死率极高，易出现并发症及后遗症。早期诊断、及时进行手术干预是减低病死率和改善预后的关键[3]。NEC的诊断主要依靠临床表现和腹部X线平片检查[2]。一旦临床上出现NEC疑诊病例，每6-24小时或病情恶化时需复查腹部X线平片检查，并根据其动态变化调整治疗方案及判断有无手术干预的必要性[10]。腹部X线平片不仅是NEC早期确诊依据，也是动态评价NEC病情变化的最佳辅助检查。
关于腹部X线平片对NEC诊断及判断外科干预时机的作用仍存在争议，这主要是因为部分腹部X线平片检查报告带有一定的主观性[13]，可能延误治疗。2008年Coursey CA等建立Duke腹部X线评分量表（DAAS），对腹部X线平片的异常进行量化，以客观数据来代替主观性语言描述[10]。DAAS用0-10分对腹部X线平片的异常进行量化分级（表1）：0分：肠腔正常充气；1分：肠腔轻度扩张；2分：肠腔中度扩张或正常充气伴有球状透明类似粪气影；3分：局部肠管中度扩张；4分：局部肠间隙稍增宽或肠袢分离；5分：多发肠间隙增宽；6分：肠壁积气可能，伴有其他异常表现；7分：肠壁僵直或持续扩张；8分：肠壁积气(高度怀疑或者肯定)；9分：门静脉积气；10分：气腹。同时他们也研究证实：利用DAAS进行临床试验时观察者组间及组内均具有较好的一致性，充分体现了该评分量表的可重复性及一致性，间接证实了DAAS半定量诊断NEC腹部异常情况的可行性[10]。DAAS有助于判断NEC的病情程度，提高医疗决策能力，改善NEC临床预后，同时可早期识别重症NEC。
2腹部X线评分量表在NEC中的应用价值
2.1腹部X线评分量表
2009年Coursey CA等进行了一项后续研究发现应用DAAS对NEC腹部X线平片的异常情况进行量化分级能帮助预估病情的严重程度[11]。通过巢式病例对照试验发现：手术干预组患儿初次DAAS评分7分以上者占60.5%，二次复查DAAS评分7分以上者占93.0%；而对照组DAAS评分7分以上者仅占3.5%，平均评分仅为2.7分，明显低于手术干预组。通过逻辑回归分析证实了DAAS评分每升高1分，NEC患儿需要手术干预的可能越大（危险度OR 1.69；95%CI，1.40-2.03；P<0.0001），间接表明了DAAS评分越高，患儿病情越严重。手术干预组的腹部X线评分量表受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）的曲线下面积AUC为0.83，提示DAAS对预测手术干预具有一定的准确性。该研究将手术干预作为病情严重的标志，因为手术干预是清晰明确的标志，也能通过手术病理检查再次验证NEC的诊断，这样大大减少了混杂因素的干扰及误判的可能[11]。综上，该研究表明DAAS对预估NEC病情的严重程度具有一定的准确性，可作为NEC病情评估中的辅助手段。
1975年O'Neil等提出肠穿孔是NEC绝对手术指征，内科治疗未能控制病情的患儿也需手术治疗[15]。以气腹为主要表现的肠穿孔是目前NEC广泛认同的手术指征。而NEC并肠穿孔者仅50-75%表现出游离气腹[16]，这表示尽管没有气腹体征，仍有25%的患儿需手术干预。肠穿孔以外的其他手术指征尚存在较大的争议。一旦出现气腹征象，进展期NEC病死率将从30%陡升至64%[17]。利用DAAS预估病情严重程度，可有助于判断恰当的手术时机，更好地防治重症NEC。
无论轻度或中度的肠腔扩张（DAAS 1分或2分）均被认为是NEC早期腹部X线表现。局部肠管扩张（DAAS 3分）常常提示进展期NEC[10-12]。局部或多发肠间隙增宽、肠袢分离（DAAS 4分或5分）提示更严重的NEC。临床上，通过腹部X线平片判断肠壁积气通常较难，DAAS由2分、6分、8分来提示不同程度的肠壁积气[10-12]。肠壁僵直或持续扩张（DAAS 7分）是指24-36小时内肠袢的位置相对固定不变，提示肠粘膜、粘膜下层和浆膜层坏死后继发的肠道失动力性表现，强烈预示着即将发生肠穿孔[12]。肠壁积气（DAAS 8分）是缺血再灌注后继发肠道粘膜穿孔后空气进入肠壁或肠道发生了产气杆菌等细菌感染后肠道内部产气或两者兼之[10-12]。仅肠壁积气不能作为手术干预的指征，研究指出其敏感性仅44%。门静脉积气（DAAS 9分）是肠壁积气通过血液循环进入肠系膜及门静脉，多为暂时性，通常在数小时内消失。尽管肠袢持续扩张和门静脉积气都预示手术干预的可能，肠袢持续扩张的NEC超过80%需手术干预，门静脉积气也意味着更高的病死率甚至全胃肠道受累的可能[19]。而门静脉积气作为手术干预指征仍存在争议[10-12]。
综上，DAAS能预估NEC病情严重程度及手术干预的时机，但尚需大规模多中心的研究来证实。
2.2腹部X线评分量表结合腹部彩超检查的应用价值
近年来，腹部彩超检查对NEC的诊疗价值逐渐引起了人们的关注。腹部彩超检查可直接观察肠壁管壁厚度、回声反射、血流灌注、蠕动、肠管扩张、腹腔游离气体、腹腔积液等情况，能更好地补充腹部X线平片检查的薄弱之处[18]。
由于肠道黏膜出血和水肿导致的肠壁增厚通常认为是NEC的早期病理表现，优先于肠壁积气[20]。研究也证实肠壁增厚大于2.8mm提示着手术干预的可能性[19]。进展期NEC易出现肠壁蠕动减弱或消失，尽管没有气腹征象仍高度提示手术干预的可能[19]。利用超声多普勒效应来评估肠壁灌注的有无能有助于判断肠壁坏死的严重程度及具体部位[19]。超声波对气体的高度敏感性和特异性，决定了其对肠壁积气、腹腔游离气体、门静脉积气的检出更敏感。肠壁积气的腹部超声表现为：肠壁黏膜下散在点状气体回声，浆膜下线状或短条状高回声，积气较多时可见点状高回声环绕肠壁，呈半圆形或圆形。肠壁积气与肠管腔内气体不同，不受体位、呼吸、肠管蠕动等变化的影响[18,21]。病情继续进展，肠腔内气体进入肠系膜门静脉系统，形成门静脉积气。门静脉积气的腹部超声表现为：由微小气泡形成直径约1mm的高回声圆形颗粒，在肝脏内从肝门沿门静脉分支快速或缓慢移动，数量多时可形成串珠状、树枝状、片状强回声，达肝包膜下，边缘不清楚，气体强回声随血液流动而流动[18,21]。腹腔游离气体是由于肠穿孔造成的，是致命的表现，彩超可见在腹壁和肝脏前表面之间有强回声影[18,21]。当腹部超声发现肠袢之间出现伴有回声征象的游离液体时，需高度警惕肠穿孔的可能，尽管没有出现腹腔游离气体征象也应警惕[18,21]。
腹部彩超检查有助于更好地评估NEC病情，也可避免放射性损伤[22]。因此贺雨等提出了涵盖腹部X线平片及腹部彩超检查的修正DAAS评分系统，即基于Coursey CA等设计的腹部X线评分量表系统结合同期腹部彩超检查结果进行量化分级[23]（见表2）。其研究证实，NEC手术干预风险预测ROC曲线中，DAAS的AUC为0.74，修正DAAS的AUC为0.76，P值为0.04。这表明修正DAAS能更好地选择手术时机和判断病情严重程度[23]。临床上高度疑诊NEC时应同期完善腹部彩超检查。
研究证实腹部彩超检查早期能更敏感地检出门静脉积气[24]，而这仍需多中心前瞻性的临床研究来进一步验证。腹部彩超检查临床应用仍有诸多局限。首先，临床上缺乏普遍适用的腹部彩超检查诊断NEC的参考标准；其次，腹部彩超检查需要经验丰富的医生才能保证一定的准确率。
2.3腹部X线评分量表结合修正Bell-NEC分级标准的应用价值
1978年Bell等根据全身临床表现及腹部X线平片的结果将NEC进行分期，制定了Bell-NEC分级标准[25]。随后Walsh和Kliegman对Bell分级标准进行修正，制定了修正Bell-NEC分级标准（表3）[26]。目前，临床上大多使用修正Bell-NEC分级标准。2014年邓博引等提出将修正Bell-NEC分级标准与DAAS结合，可有助于判断病情。该研究结果提示Bell分期越高，DAAS评分越高，虽然腹部X线评分量表不能与修正Bell-NEC分期完全对应，但能在一定程度上量化腹部X线平片异常情况[27]。
2.4腹部X线评分量表结合七项代谢紊乱指标的应用价值
对于可疑肠穿孔但缺乏腹腔游离气体征象的NEC，早期积极手术干预能显著地改善病死率及后遗症发生率，因此恰当的手术指针仍是目前的研究热点[28]。2009年Tepas等提出以“血培养阳性、酸中毒、杆状核粒细胞增多症、低钠血症、血小板减少症、低血压、中性粒细胞减少症”这7种代谢紊乱评价体系（Seven clinical metrics of metabolic derangement，MD7）的频数来选择手术时机[29]（见表4）。随后Tepas等又提出将MD7的频数≥3作为手术指针，能改善NEC的预后[29]。随后他们另一项研究证实了以MD7频数≥3作为手术指针较以气腹作为手术指针的预后更好；且以气腹为手术指针者MD7频数的中位数、众数均是3。因此他们得出结论：MD7频数≥3可作为NEC的手术指针，且MD7频数越大，应更积极进行手术干预[29,30]。但临床工作中应注意MD7评价体系中血培养检查需时较长，影响了其时效性[3]。2015年胡博等将DAAS与MD7结合，证实了DAAS≥7分同时MD7发生频数≥3时的真阳性率为100%，而DAAS<7分同时MD7发生频数<3的真阴性率为100%[3]。DAAS结合MD7能提高预判手术干预的真阳性率及真阴性率，对准确选择手术干预时机意义重大。
3 结论
综上，DAAS对NEC准确诊断、临床分期、判断病情严重程度、判断手术干预时机均有一定的临床价值，与其他NEC评价体系综合应用能更好地指导NEC的诊断和治疗。但仍需大规模多中心的前瞻性随机对照研究进一步验证。
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