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摘要：我国复发性流产近几年发病率呈逐渐上升趋势，刘教授认为，复发性流产病因病机以肾虚为本，脾虚为要，治疗上应预培其损，中药分周期治疗，以补肾为主，兼以补气健脾，再辅以补血疏肝，辨证用药，疗效显著。
关键词：复发性流产；预培其损；分期治疗；临床经验
本文引用格式：徐敏,刘静君.复发性流产辨治浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):255,257.
0引言
复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产[1]。祖国医学中没有该病病名，根据其临床表现，应属“滑胎”、“数堕胎”等范畴。本病以屡孕屡堕、应期而堕为特点。近年来随着社会快速发展、环境污染、生活与工作压力等诸多因素的影响，使其发病率逐年升高，这极大地影响了患者的身心健康并给家庭造成沉重负担。导师刘静君教授从事妇科临床工作30余年，对此病的治疗临床疗效显著。现将导师治疗经验浅析于下。
1病因病机
《素问·上古天真论》曰“二七而天癸至…月事以时下，故有子…七七任脉虚…天癸竭…故形坏而无子也”，提出了女子生育在于肾气旺，天癸按时而至，冲任通畅充盛。因此，滑胎病因病机与肾虚、冲任不固密切相关。《景岳全书·妇人规》提出除气血亏虚外，情志所伤、房劳过度、饮食、跌扑、父方体质虚弱皆可导致胎失所养而堕胎，对滑胎的病因病机及辨证施治进行了较为全面的论述。中医学认为滑胎的主要病因在于母体冲任损伤和胎元不健。冲任二脉皆起于胞中。母体脾肾不足，气血虚弱，伤及冲任均可导致胎元不固而致滑胎。胎元不健，多由父母先天禀赋不足，致使胚胎损伤不能成形；或成形易损，而发生屡孕屡堕。刘教授认为，复发性流产以虚证多见，肾虚为本，脾虚为要。肾为先天之本，主生殖，若肾气不足，则胎元不固，发生堕胎；脾为后天之本，气血化生之源，气以载胎，血以养胎，若气血不足，则胎失所养而形成堕胎。故复发性流产主要与脾肾相关。
现代医学认为复发性流产的病因十分复杂，包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身疾病及环境因素等[2]。
2辨证论治
导师提出治疗滑胎者，必当查清妊娠丢失的原因。根据相关辅助检查，排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素，审因论治，综合判断分析，针对原因辨证施治。“预培其损”，强调辨病与辨证结合。应本着以治疗为主，防治结合的阶段性原则。孕前宜以补肾健脾，调理冲任为主；孕后积极进行保胎，并应维持超过既往流产的时间两周以上。
3治疗经验
3.1补肾为主，分期治疗
复发性流产的治疗分孕前及孕后两阶段，导师认为本病重点在于经前未出现流产先兆时进行调治，而绝非仅于胎动不安时进行保胎。
未孕期以补肾健脾为治则，使气血调和固摄冲任，为再次妊娠做准备。方用毓麟珠加减，四君四物双补气血、温养冲任，菟丝子、杜仲温养肾气、调补冲任，鹿角胶血肉有情之品温肾助阳。诸药合用，既能温补先天肾气以藏精，又能培补后天脾胃以生血，使精血充足、冲任得养，为孕育胎元奠定基础。
妊娠后则当健固胎元，应防患于未然而提前保胎。治疗期限也应超过以往流产时间的两周以上。若有阴道少量出血或腰腹坠胀疼痛，急按胎漏、胎动不安诊治以求安胎止血。导师认为肾虚冲任失调是复发性流产的根本病机，以补肾固冲健脾安胎为主要治法，寿胎丸加味为主方。菟丝子补肾荫胎，寄生、续断补肾强筋以安胎，阿胶滋阴补肾，杜仲、山药补肾安胎，党参、白术健脾益气载胎元，香附、黄芩、苎麻根理气止血安胎。全方补而不滞，温而不燥，既能补肾健脾，又能养血止血，使气血充盛，冲任得养，胎元稳固。
结合现代药理研究发现，菟丝子能影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，其雌激素样作用能够促进生殖系统发育，为胚胎正常生长提供基础；续断同样具有雌激素样活性，防止因卵巢功能不全而发生的流产；杜仲具有类肾上腺素作用，对出血性疾病有止血的功效；桑寄生镇静的作用可缓解妊娠女性的早孕反应，缓解身心压力。寿胎丸加味能够提高卵巢黄体的分泌功能，抑制子宫平滑肌收缩，抑制出血，改善子宫内环境，达到安胎的功效，临床疗效显著。
3.2注重心理疏导，调畅情志
研究认为[3]，孕妇在产前的不健康心理(例如焦虑、抑郁等)，是发生先兆流产的危险因素之一。因此，复发性流产妇女的焦虑心理会增加其再次妊娠期间发生流产的几率，从而造成再次流产的恶性循环。流产次数越多的妇女，担心再次妊娠发生流产的心理压力越大，精神紧张，使其对能否成功妊娠丧失信心，并且还有可能要承受来自于家庭的压力。因此，导师认为对于复发性流产患者药物治疗的同时及时行有针对性的心理调治，从而获取良好的妊娠结局，在用药上少佐疏肝解郁药香附、郁金等。
4病案举隅
患者王某，女，32岁。2018年2月20日初诊。主诉：未避孕1年未孕。病史：平素月经规律，4~6/30~32d，5-7天净，量中，色红，有血块，经行无腰腹不适。LMP：2018年2月12日。平素易感疲劳乏力，手足冰凉。白带量多、质稀，无异味及阴痒。患者体型偏瘦，纳呆便溏，寐安，小便调。舌淡红苔薄白，脉弦细。孕产史：G4 P0，2013年因计划外妊娠行人流1次，2014、2015年生化妊娠1次，2016年胚胎停育1次(孕60天，未见胎心胎芽)行清宫术。辅助检查：女方妇科彩超示子宫双附件无异常，妇科检查无异常，生殖抗体优生四项甲状腺功能等常见因素检查均未见明显异常，夫妻双方染色体检查均正常，丈夫精液常规检查正常。四诊合参，中医诊断：女性不孕症、滑胎（脾肾两虚证）；西医诊断：不孕症、复发性流产。治以补肾健脾，益气养血。方用毓麟珠加减。处方：党参30g，炒白术12g，熟地12g，当归12g，白芍12g，菟丝子12g，杜仲12g，鹿角胶9g，山药15g，山萸肉12g，炙甘草9g。水煎服，200mL，隔日1剂，服14剂。同时测量基础体温。服药第2个月经周期，基础体温较服药前高温相延长、稳定，周期28天。服药第三个月经周期，5月10日BBT高温相15天，查HCG132IU/l，P28ng/mL。现无阴道出血，偶腰酸腹坠，舌淡红苔薄白，脉细滑。予补肾益气，固肾安胎，方予寿胎丸加味：菟丝子30g，续断15g，桑寄生12g，阿胶11g，杜仲15g，党参15g，白术12g，香附12g，黄芩9g，柴胡9g。水煎服，200mL，每日一剂。配合地屈孕酮片10mg，bid，7天。2017年5月17日，停经37天，阴道少量流血两天，无腰酸腹坠，纳眠可，二便调。善太息，焦虑不安，舌淡红苔薄白，脉细滑。查HCG2615IU/l，P18ng/mL，B超提示宫内小暗区0.6×0.7×0.5cm。中药上方加苎麻根15g，柴胡9g，以凉血止血。
2017年6月1日，停经51天，HCG57200IU/l，P20ng/mL，B超提示：胎芽1.2cm，可见胎心。2017年7月4日，停经84天，B超提示：头臀高6.5cm，NT：0.19cm，双顶径2.2cm。期间坚持用药，卧床休息，安定情绪，维持超过既往堕胎2周以上停药，嘱定期产检。
按语：本病之本在肾，常累及心、肝、脾多脏，病性属虚实夹杂，虚多实少。患者既往有3次流产病史，刘教授强调对于此类患者，应着重行孕前调理，改善体质、培补其根本方能根基牢固，胚胎强健。患者临床表现为易感疲劳乏力，手足冰凉，纳呆便溏，白带量多，质稀，体型偏瘦，结合舌脉可辨证为脾肾两虚，冲任不固之滑胎，故治疗上以补益脾肾、调理冲任为大法，方用毓麟珠加减。方中。方中补肾、健脾、补气血同行，以强根固本。妊娠后患者情志不畅，多思多虑，心肾不能交合，肾虚不得恢复，肝郁症状明显，且出现少量阴道流血，加用柴胡疏肝解郁，苎麻根凉血止血。
5小结
滑胎的病因十分复杂，临床遇本病应首先查明原因，排除非药物所能治疗的因素。非严重的基因缺陷及非器质性病变引起的滑胎，经过系统治疗，预后良好。在治疗方面，防治结合，防重于治。导师认为辨证与辨病相结合，加强孕前调治，孕后积极进行保胎，辨证用药与药理作用相结合，除药物治疗外还应保持心情愉快，克服焦虑心理，孕早期禁止性生活，不可过度劳累，防止跌扑损伤，使胎元健固。
参考文献
[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版:北京人民卫生出版社,2013:48.
[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.复发性流产诊治的专家共识[J].中华妇产科杂志,2016,51(1):3-9.
[3]朱春燕,吴娟,麦炜碧,等.广州地区孕妇先兆流产发病状况及影响因素[J].中国妇幼保健,2013,28(01):104-106.
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