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摘要：目的探讨肺移植术后早期ICU液体负平衡的观察和护理。方法对8例肺移植术后液体负平衡过程中患者的观察和护理措施进行总结。结果8例肺移植患者没有出现较大循环不稳定的情况。结论严密的观察和及时的对症护理是保证肺移植患者术后液体负平衡过程的重要条件。
关键词：肺移植；术后；液体负平衡；护理
本文引用格式：王海丰,张婷婷.肺移植术后液体负平衡过程中的观察与护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):325.
0引言
肺移植是治疗各种终末期肺病唯一有效的方法，自从多伦多肺移植组1983年首例肺移植成功后[1]肺移植在国内乃至全世界飞速发展。肺水肿发生在移植术后早期，主要原因为肺移植手术时肺神经、血管和淋巴管被切断导致供体肺组织缺血缺氧和损伤，以及术后应用体外循环者，液体过负荷所致，是肺移植术后很难避免的经过[2]。液体负平衡是肺移植术后常见治疗肺水肿的方式方法。
1对象与方法
1.1对象
2018年9月2018年10月行肺移植术后入住我院重症监护室的患者8例，其中男6例，女2例，年龄38岁--70岁。
1.2手术方法
在全麻醉下行单、双肺移植手术。
2结果
在液体负平衡过程中本组1例出现血压低于90/60mmHg，1例乳酸超过4.0mmol/l，经暂停或减慢脱水、胶体扩容，调整血管活性药物，继续负平衡。8例均没有出现较大的循环波动现象。
3观察与护理
3.1生命体征的观察
3.1.1心率
术后常规给与心电监护，严密监测患者的心率、血氧的变化。术后每15分钟记录一次持续两小时，病情平稳每一小时记录一次。脱水过程中患者心率突然或逐渐加快,可能是循环血量不足的早期表现（结合血压、CVP），及时通知医生，是否减慢利尿剂的输注。遵医嘱合理给与镇静、镇痛剂，防止患者躁动，疼痛引起心率增快。术后心率常规控制在90-120次/分，此时心脏收缩最佳。
3.1.2有创动脉血压
是可靠的循环监测指标,术后维持平均动脉压（MAP）大于65mmHg，以保证各个脏器的灌注[3]。应用动脉血压测量时注意调零时要把感应器放置在与心脏同一水平，压力带的压力应控制在200-300mmHg之间，保持管路通畅。每4h调节零点1次[4]。术后在翻身或更换体位时换能器的高度应与心脏在同一水平，随时校零[5]，定时冲洗动脉管路，防止血凝块堵塞管路。测量血压过程中应观察动脉波形是否正常。注意识别和观察术后血压的一过性增高情况，如吸痰、躁动等。1例术后病人有创血压波动在79-86/49-57mmHg，持续时间为15分钟，伴有心率增快，告知医生，给与患者补充白蛋白和血浆，减少利尿剂,调整去甲肾剂量后，症状缓解后，继续利尿。
3.2尿量的观察与护理
尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，肺移植术后与医生保持良好的沟通，常规尿量应维持在1.0 mL/(kg·h)以上，尿管应妥善固定，保持通畅，在液体负平衡的过程中，若患者尿量逐渐或突然减少时，及时检查患者的导尿管状态有无打折、堵塞，排除导管因素后，及时通知医生，遵医嘱给与患者扩容或增大利尿剂的剂量，继续观察，当患者尿量持续不增时，告知医生，是否给与患者CRRT治疗。
3.3四肢及皮肤温度的观察与护理
肺移植术后严格控制病室内环境，保持温度在22-24摄氏度，相对湿度在50%-60%之间，防止温湿度过低增加患者隐形失水，注意观察患者的四肢，皮肤温度，若脱水过程中出现四肢及皮肤湿冷，通知医生，及时查找原因，是否为血容量不足导致的末梢循环问题，并做好保温护理，继续观察。
3.4术后引流观察与护理
肺移植术后常规留置胸引管引流，术后应每30-60分钟挤压胸引管，观察其波动情况，正常水柱上下波动4-6 cm，若水柱无波动、病人出现气促、胸闷、气管向健侧偏移等症状，此时考虑引流管被血块堵塞，应立即正确挤压或使用负压抽吸引流管，并告知医生。每1小时记录胸引量。若胸引量超过200 mL，持续时间超过3小时，性质为较粘稠，易凝血，提示活动出血[6]，及时告知医生，协助临床医生进行处理。
3.5中心静脉压（CVP）测量与护理
是指上、下腔静脉进入右心房处的压力。CVP是评估血容量、右心功能以及右心前负荷的重要指标。肺移植术后早期由于血管呈收缩状态，中心静脉压在10-15 cmH2O对循环具有积极意义[7]。术后常规每小时测量一次，当病人脱水时伴血压较低或心率快等病情变化时，及时测量并做好记录。测量时应注意在病人安静状态下，避免病人吸痰、躁动、咳嗽时测量，以免影响监测结果。判断循环血量时请结合血压、心率、尿量等情况，动态观察其变化。
3.6血乳酸（lac）监测
乳酸是葡萄糖代谢的中间产物，由丙酮酸还原而成，当机体缺氧时，丙酮酸还原成乳酸。反应机体灌注和氧代谢情况。术后抽取动脉血气和血标本应及时送检，动脉血气抽取到测量不应超过15分钟，防止血乳酸的假性增高。若肺移植术后早期液体负平衡过程中乳酸超过4.0 mmol/l多提示机体灌注和氧代不佳，此时应与医生沟通，是否扩容或调整利尿剂用量。
3.7隐形出量的观察与护理
肺移植术后应用ECMO需要频繁测量ACT及血标本，患者敷料渗血、大量出汗等应准确计量，必要时天平称重计量，为临床医生补液，利尿提供准确依据。
3.8液体入量的把控
肺移植术后早期易发生在灌注肺水肿，所以术后严格控制液体平衡保持每日出入量负平衡，容量不足时尽量补充胶体，同时给与强效利尿剂，防止在灌注损伤。严格控制液体入量，保持输液通畅，结合患者的血压、心率、尿量、超声、循环血量等综合情况进行分析，术后早期血管呈收缩状态，中心静脉压在10-15 cmH2O对循环具有积极意义，补液以胶体为主，必要时用精密输液器控制液体泵速，术后出入量每小时统计一次。
4小结
肺移植术后液体负平衡过程中，需予以严密观察，及时发现病情的变化，积极有效和精心的护理有利于帮助临床医师有效管理患者液体平衡,减轻肺水肿,促进患者的康复。
参考文献
[1]Toronto Lung Transplant Group.Unilateral lung transplanta·tion for pulmonary fibrosis[J].N Engl Med,1986,314:1140.
[2]闵志廉,何长民.器官移植并发症[A].上海:上海科技教育出版社.
[3]陈静瑜,许萍.肺移植护理[M].东南大学出版社,2007.
[4]董美媛.心内直视术后有创血压监测及护理[J].护理学杂志,1999,14(6):342-323.
[5]刘均敏,王云燕,刘晓莉.血液透析患者直接穿刺导致动脉瘤的相关因素分析及护理对策[J].解放军护理杂志,2007,5:69-70.
[6]陈静瑜,许萍.肺移植护理[M].东南大学出版社,2007:76-77.
[7]陈静瑜,许萍.肺移植护理[M].东南大学出版社,2007:78-79.
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