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摘要：目的探讨基层医院彩超引导下微创经皮肾镜碎石术（MPcnl）治疗上尿路结石的临床疗效。方法回顾性分析2016年1月至2018年1月在我院诊断肾盂结石及输尿管上段结石的患者共86例，随机将其分为对照组和实验组，每组43人，实验组行彩超引导下微创经皮肾镜碎石术，对照组按照传统开放手术治疗，然后比较两组手术取石时间、手术出血量（血红蛋白下降值），术后住院天数、结石清除率及并发症发病率。结果实验组的术中取石时间、手术出血量（血红蛋白下降值），术后住院天数、并发症发病率均明显低于对照组，P<0.05，差异有统计学意义；结石清除率实验组明显高于对照组，差异有统计学意义。结论微创经皮肾镜气压弹道碎石术具有损伤小、恢复快、并发症低、结石清除率高等优势，是一种安全有效的治疗复杂上尿路结石的方法，可以在基层医院推广应用。
关键词：超声；上尿路结石；微创经皮肾镜碎石术；气压弹道碎石
本文引用格式：赵永录,张兴盛,宋广智,等.基层医院微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石的临床研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(62):1-3.
Clinical Study of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Upper Urinary Tract Calculi in Primary Hospital
ZHao Yong-lu,ZHanG Xing-sheng,sonG Guang-zhi,HUanG Bin,ZHanG Bin,GU Peng-shou,liU Guo-gan
(Urology Surgery,Wuwei People's Hospital,Wuwei,Gansu,China)
ABSTRACT:Objective to investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous lithotripsy under the guidance of color doppler ultrasound in the treatment of upper urinary tract calculi in primary hospitals.Methods a retrospective analysis was made on 86 patients with pelvic calculi and upper ureteral calculi diagnosed in our hospital from January 2016 to January 2018.they were randomly divided into control group and experimental group,43 patients in each group.the experimental group underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy guided by color doppler ultrasound.the control group was treated by traditional open surgery.then the operation time and bleeding volume(hemoglobin drop value)were compared between the two groups.Postoperative hospitalization days,stone clearance rate and incidence of complications.Results the time of stone removal,the amount of bleeding(hemoglobin decrease),the days of hospitalization and the incidence of complications in the experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).The stone clearance rate in the experimental group was significantly higher than that in the control group(P<0.05).Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy has the advantages that:small trauma,quick recovery,low complication rate,high stone clearance rate,is a safe and effective therapy for complex upper urinary tract calculi methods can be applied in the primary hospitals.
KEY WORDS:Ultrasound;Upper urinary tract calculi;Minimally invasive rcutaneous lithotripsy;Pneumatic lithotripsy
0引言
肾结石和输尿管结石统称为上尿结石，输尿管下段结石目前可以进行体外冲击波碎石及输尿管镜下碎石治疗，但肾结石及输尿管上段结石的治疗，特别是肾脏多发性结石、鹿角形结石的治疗仍然是难题，传统的治疗法常采用肾盂切开取石、肾部分切除、肾实质切开取石术、甚至肾脏切除术。这样的治疗方式对患者创伤大，出血多，术后并发症多，术后恢复慢，结石残留率较高。医疗器械的发展推动了泌尿系结石微创治疗技术的改良和进步，尤其是复杂性上尿路结石的微创治疗方面，近年来取得了极大的进步[1]，已经广泛在大型医院开展。本研究为更好地评价基层医院开展彩超声引导下经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性上尿路结石的优越性，回顾性分析2016年1月至2018年1月在我院诊断肾盂结石及输尿管上段结石的患者共86例，随机将其分为对照组和实验组，每组43人，实验组行彩超引导下微创经皮肾镜碎石术，对照组按照传统开放手术治疗，观察并分析两组患者的临床疗效，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
选取本院2016年1月至2018年1月经腹部平CT、静脉肾盂造影诊断为肾结石及输尿管上段结石的患者共86例，随机将其分为对照组和实验组，每组43人，实验组行彩超引导下微创经皮肾镜碎石术，对照组按照传统开放手术治疗。实验组患者43例，年龄13~72岁，平均（35.13±5.61）岁，男性24例，女性19例；肾结石20例，输尿管上段结石18例，5例肾结石合并输尿管结石；结石大小平均（21.3±6.10）mm；尿液常规提示感染并细菌培养阳性5例。同期行开放手术的患者43例为对照组，年龄18~68岁，平均（34.45±6.42）岁，男性2 1例，女性2 2例；肾结石2 3例，输尿管上段结石1 6例，肾结石合并输尿管上段结石4例；结石大小平均（20.4±4.5）mm；尿液常规提示感染并细菌培养阳性8例。以上病例均经彩超、静脉肾盂造影、CT等检查明确诊断。两组病例在年龄、性别、结石大小、尿液感染方面无明显统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1术前、术中准备
术前完善常规检查，包括血常规、血凝、尿常规、心电图、胸片等，排除有严重心肺疾患、肝功受损、凝血指标异常不能耐受手术者。对尿液常规提示感染、细菌培养阳性的患者根据药敏结果常规使用抗生素预防感染，术中、术后严密监测生命体征。
1.2.2手术方法
对照组43例行外科开放性手术取石：肾盂或输尿管结石者仅将肾盂输尿管游离出，切开肾盂或输尿管，将结石取出以后放置输尿管双J管，可吸收线缝合肾盂输尿管切口，术区放置引流管。肾实质内结石，按照术前检查确定结石位置，游离出肾动脉，肾脏；阻断肾动脉后切开相应部位肾脏实质取出结石，然后缝合肾脏，术区留置引流管。出院时复查双肾彩超、腹部平片了解结石清除情况。
实验组43例行彩超引导下经皮肾镜气压弹道碎石术：插管全麻成功以后，患者先取截石位，在输尿管镜下于患侧输尿管内逆行插入F4或F5输尿管导管制造人工肾积水方便穿刺，然后改用俯卧位，腹部垫小枕。在彩超定位下，选择第十一肋间或十二肋缘下，髂前上棘上方，腋后线与肩胛线之间的区域进行穿刺[2]。经输尿管导管向肾脏内连续滴注生理盐水，造成人工的肾积水，然后用彩超行患肾区扫描选择理想的目标穿刺肾盏、在超声引导下用肾穿刺针穿入目标盏进入肾盏内，拔出针芯见到尿液流出后，置入0.889 mm的斑马导丝，退出针鞘，用筋膜扩张器沿导丝逐步扩张至F20并置入操作通道剥皮鞘，退出筋膜扩张器，保留斑马导丝。在电视监视高压灌注泵冲洗下，经剥皮鞘置入输尿管镜至肾集合系统或输尿管上段观察寻找肾盏、肾盂及输尿管上段结石情况，使用气压弹道碎石机将结石逐一击碎，用高压灌注冲洗液将结石碎粒冲出或钳夹取出结石[3]。手术结束前检查上段输尿管、肾盂和各肾盏确保将结石碎粒取出。结石清除以后拔出输尿管导管，在输尿管内留置F5~F6双J管，留置F18肾造瘘管。术后48 h拔出造瘘管，术后3~5 d复查腹部平片或CT了解结石清除情况，出院后4~6周拔出双J管。
1.3观察指标
观察两组患者手术取石时间、手术出血量（血红蛋白下降值）、术后住院天数、结石清除率、并发症发生率。术后3~5 d复查泌尿系平片、彩超或CT，结石全部清除或结石碎片<4 mm为清除[4]。
1.4统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采取t检验；计数资料以率（%）表示，采取2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
86例患者均手术成功，两组临床指标对比显示，实验组患者的结石处理时间（26.87±7.39）min、术中血红蛋白下降值（0.95±0.46）g/L、术后住院时间（6.07±1.68）d；对照组结石处理时间（54±13.44）mi n、术中血红蛋白下降值（2.1 4±0.91）g/L、术后住院时间（10.67±2.20）d；可见微创经皮肾镜气压弹道碎石治疗肾脏及输尿管上段结石效果明显优于开放手术。实验组并发症发生率1 3.9%（6/4 3）明显低于对照组34.9%（15/43），实验组结石清除率93.0%（40/43）高于对照组74.4%（32/43），差异有统计学意义（P<0.05），微创经皮肾镜气压弹道碎石结石清除率更高、并发症更低，结果见表1、表2。
3讨论
经皮肾穿刺造瘘开始于1955年，当初的目的仅仅是为了解除梗阻引流尿液，直到1976年，Fernstrom和Johannson首次开展了以取出肾结石为目的的经皮肾穿刺造瘘术[5]。治疗输尿管上段结石创伤较小的方法主要有输尿管镜下碎石、经皮肾镜碎石取石、腹腔镜下输尿管切开取石。单纯输尿管结石，直径≤10 mm、无明显梗阻、停留时间较短者，首选体外冲击波碎石治疗，但对结石较硬、停留时间长，位置不确定、纤维包裹，有息肉者碎石后排石效果不理想[6]。输尿管镜下碎石因输尿管口开口狭窄、水肿导致无法植入输尿管镜；输尿管扭曲、畸形无法到达结石部位；碎石过程中结石移位进入肾脏；输尿管出血、穿孔等原因失败率较高[7]。复杂肾结石的诊断标准：①完全型鹿角状结石；②部分型鹿角状结石（占据两组肾盏以上）；③多发肾盏及肾盂结石（结石最大径>2.0 cm）；④孤立肾结石。传统手术创伤大、难度大，对多发结石、鹿角状结石取石困难，术后输尿管狭窄发生率高，经皮肾镜能很大程度上克服以上弊端，是治疗复杂性肾结石及部分输尿管上段结石的有效措施之一[8]。目前经皮肾镜碎石术的通道选择，有标准通道和微创通道两种。标准通道的PCNL是将通道扩张至24~26F，微通道PCNL（MPCNL），即将工作通道仅扩张至16~18F。前者的优点是通道较大，灌注压相对低，能结合超声气压弹道碎石清石系统（EMS）及钬激光的使用，更方便术中碎石的排出；后者只能结合气压弹道或钬激光处理结石，因通道较小，对肾脏的损伤相对较小。有研究表明，尽管微通道需要较长的碎石时间，但两种通道在结石清除率、并发症方面无明显区别[9]。经皮肾镜碎石治疗最关键的是建立正确的通道，穿刺宁浅勿深，逐级扩张，穿刺过程动作要轻柔。目前主要的碎石设备有气压弹道、超声、钬激光，临床上联合应用可以显著提高碎石清石的效率。
本研究的结果显示，实验组患者的结石处理时间、住院时间、术中出血量均明显低于对照组。实验组并发症发病率为13.9%，明显低于对照组的34.9%；经皮肾镜主要的并发症有出血和感染，实验组置镜失败1例、出血1例、感染4例，出血及感染经积极治疗以后控制。经皮肾镜碎石结石组清除率93.0%明显高于对照组74.4%，实验组结石清除率略高于余新立[10]报道的总结石清除率88.7%，开放手术结石清除率低的原因可能与手术过程中无法完全清除鹿角状结石或多发结石不能一次性清除有关。
综上所述，超声引导微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石，是使用气压弹道碎石，不需要进行外科大面积的创伤手术取石。大量研究数据也显示手术时间短、手术中患者出血量少、患者术后并发症出现的概率低、术后恢复快，结石清除率高，其手术效果明显优于传统开放性取石手术[11]，在医疗条件具备的基层医院可以逐步开展。
参考文献
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[10]余新立,庞健,吴荣海,等.经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石[J].现代泌尿外科杂志,2008,13(3):196-198.
[11]吴芬芬,李培勇,骆艳.经皮肾镜超声碎石取石术治疗上尿路结石的护理体会[J].医学理论与实践,2013,26(4):521-523.
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