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摘要：目的分析重症手足口病患儿临床特点，探讨机械通气治疗的时机及呼气末正压（PEEP）的设置。方法对我院ICU 2016年1月至2018年12月收治的107例重症手足口病患儿，均及早给予高PEEP机械通气治疗，同时给予药物综合治疗。结果107例中治愈出院102例，放弃治疗2例，死亡3例。结论对重症手足口病的早期识别，把握呼吸机使用时机，应用高PEEP机械通气治疗可有效防治神经源性肺水肿、肺出血，降低病死率。
关键词：重症手足口病；机械通气；呼气末正压
本文引用格式：欧远贵,邓燕艺.机械通气治疗107例重症手足口病临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):170,172.
Clinical Analysis of 107 Cases of Severe Hand Foot and Mouth Disease Treated by Mechanical Ventilation
OU Yuan-gui,DENG Yan-yi
(Yulin Red Cross Hospital,Yulin Guangxi)
ABSTRACT:Objective To analyze the clinical characteristics of children with severe hand foot and mouth disease(HFMD),explore the timing of mechanical ventilation treatment and the setting of positive end-breath pressure(PEEP).Methods 107 children with severe hand foot and mouth disease admitted to our hospital ICU from January of 2016 to December of 2018were given early treatment with high peep mechanical ventilation and comprehensive drug treatment.Results There were 102 children successfully rescued，two children quit treatment and three children dead.Conclusion Based on the method of high PEEP mechanical ventilation treatment,we can identity the severe HFMD early,grasp the right time to use ventilator and effectively prevent neurogenic pulmonary edema,pulmonary hemorrhage and reduce the fatality rate.
KEY WORDS:Severe hand foot and mouth disease;Mechanical ventilation;Positive end-breath pressure
0引言
手足口病（HFMD）是由肠道病毒感染引起的一种儿童常见传染病，3岁及以下儿童发病率最高[1]。普通病例一般预后良好,但重症病例病情进展迅速,不及时救治，死亡率高。神经源性肺水肿、肺出血是导致手足口病致死的主要病因[3]，早期使用高PEEP机械通气，控制神经源性肺水肿的进展对手足口病的预后具有重要意义，可明显降低病死率。本文对本院2016年1月至2018年12月收治的行机械通气治疗的107例重症手足口病患儿临床资料回顾性分析,总结重症患儿的临床特点,探讨如何更及时识别重症手足口病及机械通气早期指征，以及机械通气中PEEP设置的重要性。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月至2018年12月本院行机械通气治疗的重症手足口病患儿107例,均符合《手足口病诊疗指南(2012年版)[1]中重症病例诊断标准。107例患儿中男68例，女39例；年龄最小6个月，最大3岁，其中0~1岁20例，1~2岁58例，2~3岁29例。
1.2方法
1.2.1一般治疗
控制液体入量；甘露醇、3%氯化钠、及速尿脱水降颅压；静注丙种免疫球蛋白1.0g/(kg·d)，连用2天；甲基泼尼松龙2~4mg/(kg·d)，使用2~3天；根据心率、血压、循环不同情况，选择使用米力、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、硝普钠等血管活性药物；适当镇静、保脑、退热、营养支持等对症治疗。同时监测血糖、血气。
1.2.2机械通气
机械通气指征：（1）呼吸频率及呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）；（2）频繁易惊、肢体抖动；（3）眼球震颤，双眼凝视或眼球上翻；（4）短期内肺部出现湿啰音；（5）胸片显示肺部有渗出性改变；（6）面色苍白、紫绀、四肢末梢冷、皮肤发花，毛细血管充盈时间延长（>3s）；（7）高血压或低血压，心率明显增快。
机械通气方法：107例患儿均使用型号为德尔格（C300）呼吸机，使用同步间歇指令通气+压力支持(SIMV+PSV)模式，初调呼吸机参数：吸入氧浓度(FiO2)：40%~100%,呼气末压力PEEP：8~15 cm H2O,吸气峰压PIP：15~25cm H2O，吸呼比I：E为1：1.5~2.0，呼吸频率RR 20~30次/min。潮气量6~8mL/kg。如有肺出血或明显肺水肿表现，给予高PEEP至12~18cm H2O，达到刺激后咳嗽无血性痰液涌出，肺部细湿啰音明显减少，通气期间尽量避免吸痰操作[6]，加强镇静。依据患儿临床症状、血气及胸片结果及时调整呼吸机参数，逐步下调PEEP，机械通气时间为3~7d，如患儿自主呼吸活跃，咳嗽反射好，PEEP<5 cm H2O，低呼吸机参数下血气正常，予以拔管撤机。
2临床诊断及结果
2.1临床表现
（1）发热及皮疹：92例有典型手足皮疹、口腔疱疹，10例重症患儿皮疹少，不典型，其中包含了1例死亡病例；5例只有口腔疱疹；107例均有不同程度发热，其中高热(腋下体温>39°C)72例（67.2%），中热(38~39°C)28例（26.1%），低热(37.5~38°C)7例（6.5%）；（2）呼吸循环系统:呼吸改变98例（91.5%），其中呼吸浅促40例，抽吸样呼吸47例，叹气样呼吸8例；咳粉红色泡沫痰3例；心率增快77例（71.9%）；血压升高64例（59.8%）；肢端湿冷13例（12.1%），皮肤花纹7例（6.5%）；（3）神经系统:107例均有频繁易惊（100%），肢体抖动62例（57.9%），精神萎靡59例（55.1%），嗜睡9例，双眼凝视或上翻73例（68.2%），烦躁尖叫7例，抽搐5例；呕吐13例，其中呕吐血性液3例；有病理征11例，其中脑膜刺激征阳性4例。
2.2实验室检查
外周血白细胞计数升高71例(66.3%)；CRP升高41例（38.3%）；血糖升高63例(58.8%)，符合陆仕昌提出的手足口病病情越重，血糖水平越高[4]；乳酸升高5例。98例进行脑脊液检查，异常69例(64.4%)，其中脑压升高，52例，有核细胞数升高44例，蛋白升高14例，值得注意的是，脑脊液检查异常，以脑压升高、有核细胞数升高（均为淋巴比例升高）为主，与一般病毒性脑炎有所不同。胸片提示有渗出者13例，其中包括死亡和放弃治疗共5例，考虑此为重症手足口病晚期表现。107例均采集肛拭子进行病毒特异性核酸检测，结果:肠道病毒71型（EV71）阳性67例(62.6%)，CA16感染8例(7.4%)，肠道病毒通用型（EV）阳性23例(35.1%)，阴性9例,EV71感染引起重症病例比例较以往下降，EV感染比例升高，考虑与近年EV71型病毒预防接种有关。
2.3结果
痊愈102例，治愈率95.3%；死亡2例，死亡率1.8%；放弃3例。107例患儿机械通气时间为3~7d，平均通气时间(3.51±1.02)d。2例入院时有肺出血、休克，于入院12小时内因呼吸循环衰竭死亡。3例患儿因脑功能受损严重，经积极治疗无好转，家属放弃治疗出院。余102例均病情好转,顺利撤机拔管，随访无后遗症发生。
3讨论
手足口病是由肠道病毒感染引起的急性传染病，根据疾病的发生发展过程，将手足口病分为5期，Ⅰ期普通病例，预后好；Ⅱ期为中枢神经系统受累期，也称为重症手足口病期。部分肠道病毒具有嗜神经性，特别EV71型病毒，为一种高度嗜神经性病毒[3]，最易感染脑干，损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓，导致脑干脑炎，造成下丘脑功能紊乱，引起交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，形成儿茶酚胺风暴，使周围血管强烈收缩，大量血液由体循环转至肺循环，胸腔及肺血管容量负荷高，肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，导致神经源性肺水肿，甚至肺出血，此为重症手足口病IV期，此时救治成功率很低，病死率达到90%[3]，且无特效药物应用，重症手足口病患儿从第Ⅱ期发展到第Ⅲ、IV期时间较短，有时仅为半天或数小时，甚至更短，病情进展迅速，早期识别，及时的进行呼气末正压机械通气，才能有效阻止病情迅速恶化。而PEEP的设置是治疗和预防儿童危重症手足口病神经源性肺水肿、肺出血的关键。
在107例患儿机械通气中，我们均应用了高PEEP（≥8 cm H2O），根据神经源性肺水肿形成的病理生理，高PEEP一方面可直接增加肺泡内压和功能残气量，防止肺泡萎陷，提高氧分压；另一方面，高PEEP致胸内压增加，静脉回流阻力增加，回心血量减少，减轻肺血高灌注，限制血管外肺水量的增加，促进肺泡、肺间质水分进入肺血屏障得到重新吸收，从而有效治疗肺水肿、肺出血。在危重型手足口病神经源性肺水肿、肺出血的机械通气治疗中，PEEP可从8 cm H2O开始，根据肺部体征、气管出血、血氧饱和度、血气分析及胸片情况进行调整，逐渐增加，最高可达18-20cm H2O。通过本研究发现高PEEP机械通气治疗儿童危重症手足口病，与本院历年诊治病例对比，可明显降低儿童危重症手足口病死亡率，疗效优于传统PEEP机械通气[5]。
综上所述，对于重症手足口病的救治，机械通气时机最为关键，因此，对于危重症手足口病病例，一旦出现明显神经系统受累症状，以频繁易惊、肢体抖动、精神萎靡、双眼凝视或上翻为主，结合呼吸循环系统症状，主要表现为呼吸节律改变为主，以抽吸样呼吸、呼吸浅促多见，伴随血压、心率及末梢循环改变，在Ⅲ期就应及时行呼吸机辅助通气[7]。不应等到出现肺水肿、呼吸循环衰竭等严重并发症。特别在基层医院，对重症患儿监护水平有限，可适当放宽呼吸机使用指针，是提高抢救成功率的关键措施。因此对重症手足口病的早期识别，加强监护，动态观察病情，在综合治疗的基础上及时应用高PEEP机械通气，可有效降低手足口病病死率。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南[S].2012版.
[2]陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志,2010,25(2):117-118.
[3]陆国平.重症手足口病神经源性肺水肿的诊治[J].中国急救医学,2011,18(1):8-10.
[4]陆仕昌.血糖监测对390例小儿手足口病情的判断价值[J].中外健康文摘,2011,8（35）:197-198.
[5]唐远平,黄冬平,刘怡玲,等.高呼气末正压的机械通气治疗儿童危重症手足口病的疗效[J].广东医学,2013,34(14):2199-2201.
[6]陶建平,杨思达,邓力,等.重症手足口病的诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志,2009,24(6):423-248.
[7]甘宁,邓燕艺,覃艺,等.危重型手足口病临床特点与预后分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(8):887-889.
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