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摘要：目的探讨补中益气汤联合低分子肝素钙治疗THA术后下肢肿胀的临床疗效。方法选取2018年3月至2019年3月安徽省中医院骨伤二科治疗的40例股骨头坏死的患者，按治疗方法选择的差异分为两组，对照组20例，术后引流管拔除后单纯采用低分子肝素钙抗凝；观察组20例，在抗凝治疗的基础上，服用补中益气汤；比较两组治疗前后血小板计数、凝血指标的差异。结果治疗前两组患者血小板计数、凝血指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后第7天复查,两组患者血小板计数、凝血指标均显著改善,且观察组改善显著优于对照组(P<0.05)。结论THA术后患者采用补中益气汤联合低分子肝素钙抗凝治疗下肢肿胀的疗效更好，能有效缓解术后出现的患肢肿胀等症状，改善患者术后的疼痛情况，使患者可以早下地活动，加快术后康复的进程，大大改善患者生活质量。
关键词：股骨头坏死；全髋关节置换术；补中益气汤；下肢肿胀
本文引用格式：方祥,朱磊,韩士鼎,等.补中益气汤联合低分子肝素钙治疗THA术后下肢肿胀的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(63):161-162.
0引言
股骨头坏死（Osteonecrosis of the Femeral Head，ONFH）是由多种原因引起的股骨头的血运破坏、血循环障碍，致使以骨细胞等为主的活性成分坏死而产生的一种多发性疾病。患者早期可行非手术保守治疗或保髋治疗等，但股骨头坏死是一种渐进发展的疾病，未进行治疗或干预最终可致股骨头塌陷，患者髋部及腹股沟区疼痛，活动功能受限并不断加重，患者生活质量下降，甚至不能自理，此期行并可达到满意的效果，全髋关节置换术是最佳选择[1,2]。全髋关节置换术（THA）最常见的严重并发症之一是术后下肢肿胀[3]，患者术后往往因肢体肿胀不敢活动，延缓了患者的术后康复进程，严重者可形成下肢静脉血栓，影响患者的生活质量，加重家庭及医疗机构的经济负担。传统THA术后常规使用低分子肝素钙抗凝治疗，有时并未能取得理想的治疗效果。李洁、刘增光等人[4,5]在临床治疗疾病的过程中发现，补中益气汤在治疗骨折愈合后下肢肿胀、骨折愈合延缓、软组织损伤等疾病中有一定疗效。笔者在临床治疗中发现气虚血瘀是THA术后肢体肿胀的关键。本研究收录40例股骨头坏死采用全髋关节置换的患者，术后分别采用不同治疗方法，对比两组疗效，具体报道如下。
1资料与方法
1.1病例选取
1.1.1诊断标准
参选2007年中华医学会骨科学分会制定的《股骨头坏死诊断和治疗的专家建议》[6]：（1）病史：髋关节外伤史；长期激素药物使用史；长期酗酒史。（2）临床症状：患侧髋部及腹股沟等处疼痛明显，关节内外旋转时加重，活动功能受限。（3）X线检查：(通常为双髋关节正位片+蛙式位片)：股骨头形态不完整，部分可见塌陷，关节间隙不窄，股骨头内可见硬化带。X线新月征阳性。
1.1.2纳入标准
①40-80岁的患者；②需行THA术的患者；③对低分子肝素钙注射液及中药无过敏史患者；④依从性好，治疗期间能够严格按照治疗方案进行治疗。
1.1.3排除标准
①合并其他病理性骨折（除骨质疏松引起外）；②合并其他部位骨折者；③合并有严重的内科相关疾病；④合并有肢体静脉疾病者。
1.2一般资料
选择2018年3月至2019年3月间安徽省中医院骨伤二科收治的40例ONFH的患者作为研究对象。所有患者确诊为股骨头坏死，需行THA术。男性17例，女性23例，年龄45-72岁，平均65.2±10.1岁。随机分为治疗组和对照组，两组均为20例。观察组：男8例，女12例，年龄42~69岁，平均(64.8±10.3)岁；对照组：男9例，女11例，年龄44~74岁，平均(65.3±10.7)，两组术前总数据无显著性差异（P<0.05）。
1.3手术相关情况
1.3.1术前准备
完善术前相关检查，如患者的血常规、生化中套、凝血全套等检验数据，评估患者基本情况及手术风险情况，制定合理的手术方案；合并其他疾病这，及时进行相关有效调整；术前进行有效的沟通，告知患者及其家属手术的流程、治疗的方案以及可能出现的结果，取得他们的理解和配合。
1.3.2手术方法
在麻醉取得满意效果后，选取标准侧卧体位（患侧在上），骨盆处放置骨盆固定器，常规手术野碘伏消毒后铺巾、包脚、护皮，选取髋关节后外侧切口，长约12cm，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，沿着臀大肌纤维方向钝性分离，内旋患肢，纱布推开软组织，显露臀中小肌肌外旋肌群，部分切开外旋肌群，显露后关节囊。2把拉钩显露股骨头后方，切断梨状肌腱性结构，贴大转子后缘切除部分后关节囊，屈曲内旋后脱出股骨头，见股骨头软骨面破坏、脱落，股骨头部分塌陷，保留股骨距常15mm后截断股骨颈。用3把拉钩显露髋臼，见髋臼软骨破坏，关节盂唇增生，切除增生盂唇、刮出臼内增生组织，按照外翻45~55度，前倾15~25度对髋臼进行磨锉，当锉到髋臼内有明显出血点时，冲洗髋臼后按照上述角度打入相应大小髋臼杯，并在后方用一枚长约20mm螺钉固定，打入聚乙烯内衬，至此完成髋臼部分操作。屈曲髋关节，将股骨近端脱出切口，清除转子窝部软组织，显露截骨面，常规对股骨开髓、扩髓，确定股骨前倾角15度后逐渐扩髓至合适大小，此时髓腔有明显实感，锉磨股骨距，安装合适颈长股骨头试模，牵引外旋复位髋关节，测试关节稳定性及关节松紧度良好。脱位髋关节，取出股骨头及髓腔锉，冲洗伤口，打入合适颈长Ribbed柄，并作大转子螺钉固定，酒精擦拭股骨柄后干纱布清洁擦干，安装标准颈陶瓷股骨头，并轻轻敲击使之凝结，复位髋关节，再次测试关节稳定及松紧度良好。冲洗切口，用缝合梨状肌及后关节囊，可吸收线缝合臀大肌及筋膜，在切口前方戳孔，放置引流管，逐层缝合筋膜、皮下、皮肤，包扎切口。术后返回病房后两腿间予以梯形垫维持外展中立位。
1.3.3术后处理
术后预防性应用广谱抗生素3-5d，常规使用止痛、护胃等药物静脉滴注。对照组：术后48 h内拔除引流管，于腹部皮下注射低分子肝素钙(4000IU:0.4ML天津红日药业)抗凝，并在卧床状态下行患侧足踝关节各方向主被动功能锻炼[7]。观察组：加服我院统一熬制的补中益气汤，具体方药为:党参15g、当归15g、黄芪30 g、白术10g、升麻12g、柴胡12g、赤芍10g、炙甘草6g，由本院草药房负责煎药，每天分两次口服一剂，连续用药两周。
1.4所有数据均使用统计学处理
应用SPSS 21.0统计软件包进行统计学分析，采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组与对照组的年龄、性别构成采用t检验，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。治疗前两组患者血小板计数、凝血指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后第7天复查,两组患者血小板计数、凝血指标均显著改善,且观察组改善显著优于对照组 (P<0.05)。详见表1。
3讨论
髋关节置换术后，患者多因术中的失血、失去抗凝血因素以及在手术过程中可能来自脂质和胶原蛋白释放致血液处于高凝状态，常表现为患肢疼痛、肿胀，甚至患肢足背和胫后动脉的搏动减弱，从而致使患者术后因肢体肿胀不能及早下地行功能锻炼。笔者在临床髋关节置换术后治疗的过程中发现，气血两虚而致淤血停滞不行是THA术后患侧下肢肿胀的关键。一方面THA术后，人体内充满活力的极精微物质的耗损，使机体处于气虚的状态，按祖国医学气血阴阳理论，气属阳，阳气不足致使人体内处于阴盛的状态，具有宁静、抑制、偏寒等特点，温煦、推动、调控血液运行的能力减弱；同时气虚无力推动血行，淤血积聚于肢体，发为血肿。另一方面，THA术中及术后关节内都会大量出血，血溢脉外，造成人体内精微物质大量丢失，形成血虚或血瘀的状态。离经之血，透过撕裂的肌膜与深筋膜，溢于皮下，血行不畅，一旦淤血加重，便致肿胀。朱英杰等[8]通过临床实验观察后认为补中益气汤可以降低下肢静脉血栓的发病率，不良反应少，同时认为补中益气汤对患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体等指标影响不大。
补中益气汤为金代李东垣所创，收录于《脾胃论》一卷，方中黄芪为君药，有补气活血、养血通络之功；臣药党参、甘草、白术健脾补气，助黄芪益气活血通络之效；以陈皮、当归佐以君臣，加强活血化瘀、通经活络之功效，为佐药；使药炙甘草，调和诸药。诸药合用，不仅可改善气虚血瘀症状，促使骨折处血肿消失，减轻术后疼痛，加速手术创伤及骨折处愈合，同时还可有效改善脾肾虚弱情况，调和气血，消除致病因素，进一步提高骨密度，延缓骨质疏松发展进程，能加速骨细胞的增殖分化及骨痂生长，利于尽早进行康复训练，增加恢复效果。
现代研究表明，补中益气汤具有抗血栓和溶栓、抑制血小板聚集等作用，其中黄芪、当归均具有改善血液循环及抑制血小板聚集的作用[9,10]，且黄芪可以提高和调节机体免疫效能，增强机体的抗病能力，能够减少血小板粘附行及血栓发生率。徐先祥[11]等研究发现黄芪及赤芍中富含的总皂苷可以有效遏制血小板聚集。徐俊杰等[12]在研究中发现，当归有抑制血小板聚集、血小板中5-HT的释放及降低血液粘度的作用。
综上，补中益气汤联合低分子肝素钙治疗全髋关节置换术后的下肢肿胀效果更好，可明显减轻术后患肢的肿胀，患者可提早行功能锻炼及下地行走练习，术后康复进程快，值得推广。
参考文献
[1]李凤宇.人工髋关节置换术治疗股骨头坏死的临床观察[J].锦州医科大学学报,2019,40(02):60-62.
[2]陈廷,董斌,徐高伟,等.人工全髋关节置换术治疗Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期股骨头坏死疗效观察[J].蚌埠医学院学报,2015,40(7):896-898.
[3]张晓东,刘立云,邢庆胜,等.补中益气汤联合不同剂量低分子肝素钙在全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成预防中的应用研究[J].风湿病与关节炎,2015,4(05):18-21.
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[5]刘增光,叶品良,周文,等.补中益气汤临床应用近况[J].黑龙江中医药,2014,43(02):76-78.
[6]成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)[J].中国骨与关节外科,2012,5(02):188-195.
[7]赵辉,曹素,董文君.髋关节置换术后病人下肢关节运动功能锻炼[J].骨科,2017,8(04):313-316.
[8]朱英杰,张晓东,王会超,等.补中益气汤配合低分子肝素钙预防髋部术后下肢深静脉血栓形成的效果及安全性研究田风湿病与关节炎,2014,3(1):31-34.
[9]吴发宝，陈希元.黄芪药理作用研究综述[J].中药材,2004,27(3):232-234.
[10]巩瑞.当归的药理作用研究进展[J].黑龙江科技信息,2015,(17):111.
[11]徐先祥,刘青云,彭代银,等.黄芪总皂苷与赤芍总苷协同抗血栓作用[J].中国实验方剂学杂志,2002(03):35-38.
[12]徐俊杰,黄怀钧,王凤霞.当归对急性缺血性脑中风的甲皱微循环影响[J].中国神经精神疾病杂志,1984(04):234-236.
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