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摘要：目的探讨专业医护人员组成专职团队对腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者实施一体化管理的效果。方法选择2009年6月~2012年5月于我院血液净化中心接受维持性PD治疗的226例患者实施一体化管理模式，观察患者的实验室指标、护理指标达标率、心脏影像学在实施1年内的变化情况，并统计腹膜炎发生情况。结果与出院当天相比，本组患者在PD治疗3个月、6个月、12个月时Alb、TP水平、体重达标率、血压达标率、自我管理能力达标率和随访达标率逐渐上升，血磷水平逐渐降低，不同时间点差异有统计学意义（P<0.05）。腹膜炎发生情况统计结果显示，2010~2012年的发生率分别为1/37.7、1/56.5、1/75.3次患者月，发生率整体呈下降趋势。与出院当天相比，本组患者在PD治疗1年期间时心胸比、左心房内径、右心室内径、室间隔厚度均无显著变化（P>0.05）。与出院当天相比，本组患者在PD治疗1年期间自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识、总分均逐渐上升，不同时间点差异有统计学意义（P<0.05）。结论将一体化管理模式应用于PD患者的护理中，能有效改善PD患者的生理健康状况，提高患者的自我效能，具有重要的临床应用价值。
关键词：专职团队；腹膜透析；一体化管理；效果
本文引用格式：何蓉,陈容.专业医护人员组成专职团队对腹膜透析患者实施一体化管理的效果评价[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):11-13.
Effects of Integrated Nursing Model which Applied by Professional Team in Peritoneal Dialysis Patients
HE Rong,CHEN Rong
(The Second People´s Hospital of Yibin,Yibin Sichuan)
ABSTRACT:Objective To explore the application value of integrated nursing model in peritoneal dialysis patients.Methods From June 2009 to May 2012,a total of 226 chronic renal failure patients with peritoneal dialysis of our hospital's blood purify center were applied integrated nursing model.Laboratory parameters,care indicators compliance rate,cardiac imaging were observed.Results Compared to the day of discharge,the Alb,TP level,weight compliance rate,rate of blood pressure,self-management and follow-up compliance rate compliance rate rose gradually at PD treatment for 3 months,6 months,12 months,and the phosphorus levels decreased(P<0.05).Peritonitis occurrence statistics showed that from 2010 to 2012,the incidence rate of 1/37.7,1/56.5,1/75.3 times a month in patients,the incidence of the overall downward trend.Compared to the day of discharge,the cardiothoracic ratio,left atrium,right ventricular diameter,interventricular septum thickness did not change significantly(P>0.05).Compared to the day of discharge,the self-care responsibility,self-concept,health knowledge scores were gradually increased significantly(P<0.05).Conclusion Integrated nursing model for the treatment of chronic renal failure have a significant effect,improving the quality of life of patients,and deserves further study in clinical practice.
KEY WORDS:Professional team;Peritoneal dialysis;Integrated nursing model;Efficacy
0引言
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治疗终末期肾脏病的一种肾脏替代疗法，能有效改善氮质血症、尿毒症等症状，而且因其操作简单，接受PD治疗的人数逐年递增，给PD专病的医护人员随访管理带来巨大压力[1-2]。调查显示，目前国内大部分PD中心对出院患者实施医院-家庭二级管理随访模式，由于缺乏规范的院外随访制度及专业护理服务，导致患者在对疾病进行自我管理过程中不能有效获取相关的技术支持，从而影响了PD治疗质量[3-4]。本院PD中心自2009年起成立了以持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）为理念的专职管理团队，对PD患者实施一体化管理模式，旨在提高透析疗效及改善患者预后。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2009年6月~2012年5月在我院接受维持性PD治疗的226例患者，纳入标准：①患者均于术后健康出院；②随访时间大于1年；③患者对本研究知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②合并严重心、肝、肺、胃肠道疾病者；③随访期间转为血液透析者。
1.2方法
患者采用一体化管理模式，即成立专业PD医护人员组成专职团队，负责护理计划制定实施、实施及质量持续改进等，具体措施如下。
1.2.1建立专职团队
专职团队主要由3名PD医生、7名PD专病护士和1名CQI执行医师组成。其中PD医生负责解决患者遇到的临床问题，并对PD治疗的传统危险因素如容量超负荷、心血管并发症等进行分析，指导PD专病护士工作的开展；PD专病护士实施专病一体化管理工作，主要包括出院前全面评估，住院时的健康教育，出院后跟踪随访等；CQI执行医师负责分析PD数据，制定质量持续改进的计划及预期目标。专职团队成员与PD患者呈一体化责任制管理，24h为患者服务。
1.2.2专病一体化管理实施
PD专病护士对一体化管理各个环节制定具体实施步骤：术前对患者进行整体评估，评估内容包括患者的临床症状、肾功能状态、营养状况、可逆因素等，并对患者及家属关心问题如PD治疗的疗效、预后、生存问题、生活质量、感染、费用等进行解答，以及简单介绍PD的治疗原理和相关操作；术后进行1周的规范教育，主要包括：安全换液，导管及出口处护理，常见异常情况及处理，居家PD治疗的注意事项，如何保持最佳的透析疗效等方面，并进行三人层级考核（专职PD医生-PD护士-护士长）与评估[5]；出院后多级随访方式，即①门诊随访：治疗初期1个月1次，稳定期三个月1次；②家庭访式：出院后第1个月每周进行1次，以后每2周1次，持续6个月，以后每月进行1次；③电话随访：对路途遥远及病情出现变化的病人实施电话随访[6]；④其他随访模式：借助QQ、微信等网络平台，定期发布PD健康常识，如合理适量运动及导管固定，标准饮食（蛋白质、水、盐摄入控制），并发症预防及处理，体重、超滤量、尿量及血压监测的意义等，询问患者居家透析的情况，并对患者透析过程中遇到的问题进行在线解答。
1.2.3建立监督反馈管理机制
CQI执行医师把现实质量差异情况与所期望的标准相比较，当患者指标发生变化时帮助其寻找原因，针对现状进行评估，制定质量持续改进的计划及预期目标，在小范围内检验改进计划的可行性及影响，通过采集变化的效果数据，观察过程变化是否与所期望的结果相一致，不断改进确保制定计划的实施合理性[7-8]。专职团队每月组织一次例会，汇报当月的工作量及工作质量，并对当月患者出现的并发症进行统一分析，查找相关的危险因素，将共性问题通过网络平台对所有患者进行教育。此外，对于复诊中列为顺应性差患者，如无菌观念差、居家日记简单、家庭支持度差等，PD专职医生及护士加强对这部分患者家访工作，现场纠正居家腹透中出现的问题。
1.3观察指标
①患者的实验室指标。患者于出院当天及PD治疗3个月、6个月和12个月后抽血检测血清白蛋白（albumin，Alb）、总蛋白（total protein，TP）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、肌酐（creatinine，Cr）、血钙、血磷等指标变化。②护理指标达标率情况。观察患者出院当天及PD治疗3个月、6个月和12个月后各项护理指标达标率情况，其中体重指数在8.5~23.9kg/m2视为体重达标，全天血压<18.7/12.0kPa视为血压达标，尿素清除指数（KT/V）≥1.7视为KT/V达标，肌酐清除率（CCR）≥50视为CCR达标，PD操作、服药、饮食、水盐控制及病情监测五方面考核达标视为自我管理能力达标，患者均能按要求配合门诊、家庭、电话随访等视为随访达标。③腹膜炎发生情况。统计2010~2012年腹膜炎发生情况。④心脏影像学检查。患者于出院当天及PD治疗3个月、6个月和12个月行心脏超声，检查心胸比、室间隔厚度、心室大小评估心脏功能。⑤患者的自我护理能力。患者于出院当天及PD治疗3个月、6个月和12个月后采用ESCA量表对患者的自我护理能力进行评定[9]。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件处理分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者的基本情况
226例患者中，其中男性133例，女性93例；年龄18~76岁，平均年龄（45.39±13.66）岁；婚姻状态：已婚154例，占68.14%，未婚38例，占16.81%，离异或丧偶34例，占15.05%；原发病：慢性肾小球肾炎174例，占76.99%，糖尿病肾病18例，占7.96%，狼疮性肾病3例，占1.33%，其他31例，占13.72%；文化程度：小学52例，占23.01%，中学117例，占51.78%，大专及以上57例，占25.22%；透析时间：3~12个月86例，占38.05%，13~24个月75例，占33.19%，25~36个月65例，占28.76%。
2.2患者实验室指标不同时间点变化情况
与出院当天相比，本组患者在PD治疗3个月、6个月、12个月时Alb、TP水平上升，血磷水平逐渐降低，不同时间点差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1所示。
2.3患者护理指标不同时间点达标率情况
与出院当天相比，本组患者在PD治疗3个月、6个月、12个月时体重达标率、血压达标率、自我管理能力达标率和随访达标率上升，不同时间点差异有统计学意义（P<0.05），结果见表2所示。
2.4患者腹膜炎发生情况
腹膜炎发生情况统计结果显示，2010~2012年的发生率分别为1/37.7、1/56.5、1/75.3次患者月，发生率整体呈下降趋势。
2.5患者心脏影像学检查不同时间点变化情况
与出院当天相比，本组患者在PD治疗1年期间心胸比、左心房内径、右心室内径、室间隔厚度均无显著变化（P>0.05），结果见表3所示。
2.6患者不同时间点自我护理能力变化情况
与出院当天相比，本组患者在PD治疗1年期间自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识、总分均逐渐上升，不同时间点差异有统计学意义（P<0.05），结果见表4所示。
3讨论
3.1一体化管理模式在PD患者中必要性
PD被认为是治疗慢性肾衰竭的有效替代疗法之一，它对替代因肾衰竭所丧失的部分功能，清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱的动态平衡，保护残余肾功能具有重要意义，并且透析过程对心血管功能的稳定性好，尤其适合老年患者或伴有心血管疾病者[10-11]。目前，大部分PD患者采取居家治疗措施，即需要患者或家属自行操作，虽然在一定程度上给患者带来了便利，然而由于缺乏专业医护人员的延续护理和指导，患者在PD操作、并发症管理、服药、饮食、水盐控制及病情监测等方面相关知识逐渐淡化，自我管理能力减弱，对于透析过程中遇到的问题不能及时发现并处理，极大地影响了透析疗效[12-14]。因此，采用常规的随机护理模式在PD患者中的应用就显得相对不足。专病一体化管理模式是运用CQI理念对PD相关的各个环节进行优化形成一整套管理流程，其是以解决问题为导向，在运用过程中不断发现问题，并及时分析、制定改进措施。从而有效地保证了PD患者在出院后的临床治疗及护理得以延续，稳固了治疗效果[15-16]。
3.2一体化管理模式有助于改善PD患者机体状况
长期居家透析治疗，PD患者治疗依从性会逐渐降低，如不合理进食、不按时服药，常出现营养不良、高磷血症、低蛋白血症、贫血及血压升高等，增大了心脑血管疾病发生的危险。而一体化管理的核心价值是个体化管理，量化临床护理考核指标，细化了PD护理工作的流程，使每一位中心成员独立负责PD的某一环节，共同做好每位患者的“缺陷”管理。并且通过建立多级随访方式，保证了护理管理流程的连贯性，强化了营养摄入、合理运动、按时用药、透析治疗等健康宣教工作，进一步提高了PD患者的随访质量。本研究结果显示，患者的Alb、TP水平，体重达标率、血压达标率、自我管理能力达标率和随访达标率均逐渐上升，并且腹膜炎发生率整体呈下降趋势，提示一体化管理模式有助于改善PD患者的营养状况，健康生理状况，提高患者的自我效能，对于PD居家随访具有创新性、科学性、可行性。此外，本组患者在PD治疗1年期间时心胸比、左心房内径、右心室内径、室间隔厚度均无显著变化（P>0.05），进一步佐证一体化管理后的透析效果。
3.3监督反馈管理机制的实施是一体化管理的重要保证
本研究中，我们成立了专业医护人员组成专职团队，建立监督反馈管理机制，每月组织专职团队进行一次例会，CQI执行医师量化各岗位关键绩效指标考核结果，汇报当月的工作量，并对PD管理过程中存在的问题组织成员进行统一分析，结合团队意见制定质量持续改进的计划及预期目标，并在小范围内检验改进计划的可行性及影响，确定制定计划实施的合理性，并将其PD患者的日常管理中。通过这种持续质量改进的方法，我院PD患者在PD治疗1年期间的自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识、总分均逐渐上升（P<0.05），护理服务质量得到显著改善，说明一体化管理通过不断地发现问题、解决问题，最终随访质量。PD患者的居家护理应该是动态的、持续的、全程的过程，我院通过建立专职团队、适时可靠的对比资料以及严密监督反馈管理机制、内部基准和质控靶目标，实现了质量的持续改进。
本研究表明，将一体化管理模式应用于PD患者的护理中，能有效改善PD患者的生理健康状况，提高患者的自我效能，具有重要的临床应用价值。
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