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摘要：中医药在辅助生殖技术中的应用有其独特优势。从中医药提高卵子质量、改善卵巢功能，改善子宫内膜容受性、避免体外受精-胚胎移植过程中卵巢过度刺激症，中医药安胎等方面综述了中医药在辅助生殖技术中的应用现状，坚持走中医药与辅助生殖相结合之路，从而为提高辅助生殖技术的成功率奠定基础。
关键词：辅助生殖技术；中医药疗法；综述
本文引用格式：陈湘榆,李卫红,黄军铭,等.中医药在辅助生殖技术中的应用概况[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):31-33.
Application of Chinese Medicine in Assisted Reproductive Technology
CHEN Xiang-yu,LI Wei-hong*,HUANG Jun-ming,LI Er-yun
(Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi,530001)
ABSTRACT：Traditional Chinese medicine has its unique advantages for assisted reproductive technology.The paper summarizes application status of traditional Chinese medicine in assisted reproductive technology from aspects of improving egg quality,increasing ovarian function,improving endometrial receptivity,avoiding ovarian hyperstimulation during in vitro fertilization-embryo transfer,and safe abortion of traditional Chinese medicine,and insists on combination of traditional Chinese medicine and assisted reproduction,to lay foundation for improving success rate of assisted reproductive technology.
KEY WORDS：Assisted reproductive technology;Traditional Chinese medicine therapy;Review
0引言
人类辅助生殖技术自20世纪70年代兴起，现已成为医学助孕的重要组成部分。以体外受精-胚胎移植（IVF-ET）为代表的辅助生殖技术的广泛应用为无数不孕症患者传递了希望。IVF-ET的常规流程包括：控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植。其中控制性超促排卵导致卵子质量差、卵巢功能下降、子宫内膜容受性降低、先兆流产几率出现较高等问题仍是导致IVF-ET低妊娠率的重要原因。据报道[1]，目前IVF-ET的成功率在30%-40%左右。近年来中医药已被大量运用于IVF-ET中，其在改善卵巢低反应、提高卵子质量、改善子宫内膜容受性、避免卵巢过度刺激综合征的发生、提高妊娠率方面独具优势，使辅助生殖技术的发展走向了新征程。现笔者根据文献回顾，总结中医药在辅助生殖技术治疗中的应用研究，望能为今后临床工作提供向导。
1中医药在辅助生殖技术中提升卵子质量、改善卵巢储备功能方面的应用
1.1卵泡质量下降的病因病机分析。中医认为辅助生殖技术患者卵泡质量下降的主要原因乃肾精不足。卵泡的质量对于辅助生殖技术能否成功起决定性作用。卵泡发育需要一定的物质基础，这与中医学中肾所藏之“精”同属。肾中先天之精乃孕育的物质基础，故人类卵细胞的生成、发育、成熟与肾精充盛密切相关，肾精不足是妨碍卵泡发育的基本病机。其病因之一包括随着年龄增长，肾气渐衰，卵巢功能逐渐下降，导致卵泡发育不良，女性生育能力衰减；另外辅助生殖技术中，控制性超促排卵为了获得多个卵细胞共同发育，消耗大量的肾精血气，肾阴阳在短时间内失衡，从而导致肾阴阳虚损[2]。肾阴肾阳虚损，卵泡生理生长状态被破坏，则会出现卵泡异常、胚胎异常率升高等负面影响。
1.2中医药对卵泡质量下降，卵巢储备功能下降的治疗。中医认为肾精不足是导致卵泡质量下降的根本病机，直接影响着女性的生育能力。目前西医治疗暂以DHEA为主，而中药在提升卵泡质量，改善卵巢储备功能下降方面有独特优势。
梁莹等[3]研究发现，补肾调经方通过降低卵泡液中FSH浓度，增加颗粒细胞上BMP-15和FSH的表达，进而提高卵母细胞质量，增加卵泡对外源性促性腺激素的敏感性，提高优质胚胎率。吴艳婷等[4]观察补肾益气和血法中药应用于IVF-ET前3个月，发现其能改善卵母细胞质量和卵泡液中相关的因子，提高了受精率和优质胚胎率，显著提高了临床妊娠率。谭新等[5]运用益气血补肝肾中药周期辨证施治于ART中，发现其能与促排卵西药一起发挥协同作用，减少FSH用量，提高卵子质量，进而提高种植率与妊娠率。金哲教授[6]认为IVF-ET患者的根本病机乃肾虚，在IVF-ET取卵前（卵泡期），采用益肾填精之法，充养肾精，以改善卵巢的储备功能，使患者获取较多的优质卵子，达到提高肾主生殖的功能。
2中医药在辅助生殖技术中改善子宫内膜容受性方面的应用
子宫内膜容受性是指子宫内膜允许受精卵着床，并提供营养物质供应胚胎生长的时期。若患者的子宫内膜容受性低下则影响胚胎着床，导致患者不孕[7]。
众所周知，在体外受精-胚胎移植控制性超排卵周期中，由于使用大量促性腺激素，并且取卵过程中颗粒细胞的丢失造成黄体功能不足，导致子宫内膜容受性受到影响，最终影响胚胎着床。
2.1子宫内膜容受性下降中医病因病机分析。中医认为辅助生殖技术患者子宫内膜容受性低下的病因多与脾肾亏虚、金刃损伤有关。主要病因乃脏腑功能失调所致，导致脾肾两虚。其中以肾虚血瘀多见，脾失健运并存。肾虚血瘀多见缘由借助辅助生殖技术助孕患者大多自身具有“久病多虚”，肾精亏虚、肾气不足的特点。且IVF-ET术乃侵袭性操作，术后有留瘀的特点。瘀血阻滞胞宫，胞膜血流受阻，影响胞膜血供，导致子宫内膜容受性降低；脾主运水谷、主统血，为后天之本。脾虚不摄，子宫藏纳无权；脾失健运则气血生化乏源，胞膜不长，无以濡养胞宫。
2.2子宫内膜容受性下降的中医药治疗。现代医学[8]主要通过补充雌孕激素，规范使用阿司匹林等抗凝药物实现增厚子宫内膜和丰富内膜血供来改善子宫内膜容受性。近年来中医药在治疗子宫内膜容受性低下方面取得了显著疗效。治法以补肾为首要治疗大法，或以补肾活血、或以益肾健脾、或以补肾调周、或以针刺法等。
2.2.1补肾活血法：齐聪等[9]以补肾活血法，自拟宫腔Ⅰ号方（当归、白芍、党参、菟丝子、巴戟天等），通过改善宫腔内环境，促进子宫微循环，从而提高胚胎种植率。李军等[10]通过临床研究发现补肾活血方应用于辅助生殖技术中能增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜血流，可提高受孕率和妊娠率。肖承悰教授[11]自拟的经验方二补助育汤在增加患者的子宫内膜厚度、改善子宫微循环以及提高雌激素水平等方面都取得满意的效果。有效地提高了再次IVF-ET妊娠的成功率。
2.2.2益肾健脾法：尤昭玲教授[12]指出在辅助生殖技术促排期中应注重益肾助卵，温阳通络，促进优质卵泡生长发育，同时应兼顾健脾益气、助膜长养，提高子宫内膜容受性，方能胚胎着床作准备。林娜[13]等研究发现益肾健脾汤辅助IVF-ET治疗PCOS，在促排期辅助治疗时起到益气健脾，调理气血，交通心肾之功，改善了子宫内膜容受性，从而提高胚胎着床率。谢萍等[14]以“土壤”贫瘠类比妇女子宫内膜容受性下降。认为“土地贫瘠”多为脾肾精亏，脾虚不摄，导致子宫藏纳无权，胞宫失养，不能孕育胎儿。故治以补肾健脾，养血滋阴，培补内膜为法。
2.2.3补肾调周法：刘建国等[15]将160例接受IVF-ET的患者随机分为观察组（80例）和对照组（80例），观察组在对照组治疗的基础上运用补肾调周法于月经周期及移植期辨证论治、进行中药干预，可显著提高患者子宫内膜的厚度，并且在提高获卵数、优质胚胎率及临床妊娠率方面均优于对照组。李楠等[16]将补肾调周法应用于人工授精助孕并符合小卵泡排卵诊断的不孕症患者中，结果表明其能增加HCG注射日子宫内膜厚度，明显提高临床妊娠率。杨维等[17]将70例反复体外受-胚胎移植失败患者随机分为滋肾调周治疗组和空白对照组各35例。其中滋肾调周治疗组从月经第5天起服用温肾养血颗粒，第10天改为培育颗粒，连用15天，3个月为1个疗程。空白对照组不用药。经治疗后发现滋肾调周治疗组排卵期子宫内膜厚度明显高于空白对照组，可改善反复IVF-ET失败患者的中医症候，提高临床妊娠率。
2.2.4针刺法：马娟娟等[18]发现温针灸可改善肾阳虚型反复移植失败、拟再行冻融胚胎移植患者的子宫内膜容受性，提高胚胎种植率及临床妊娠率。杨媛等运用针药结合法治疗反复移植失败患者三个周期，发现其能调节患者体内的雌孕激素水平，增加患者子宫内膜厚度及血流，从而改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。金志春等[20]通过针刺介入体外受精-胚胎移植（IVF-ET）过程，发现针刺法可通过增加子宫内膜厚度、丰富子宫内膜血流，进而提高临床妊娠率。
3 中药在体外受精—胚胎移植周期中防治卵巢过度刺激综合征的应用
卵巢过度刺激综合征（ovarian hyper stimulation syndrome,OHSS）是体外受精—胚胎移植（IVF-ET）周期超促排卵引起的医源性并发症。以卵巢充血肿大、水肿、腹水等为主要症状。
3.1卵巢过度刺激综合征中医病因病机分析。中医理论认为OHSS的病机为脾肾两虚，络脉郁滞，三焦水液运行失调和气机升降失常。控制性超促排卵周期中由于大量体外激素的运用令卵巢产生剧烈反应，迫使大量卵子在短时间内发育成熟，加剧肾气和天癸耗损，加剧不孕患者肾阴肾阳亏虚。肾阳虚则不能化气行水；阳性血液运行不畅则脉络郁滞；而阳虚及脾土，致脾阳失于温运则水湿运化失司，水湿内聚在内则成腹水、胸水，而外溢肌肤则为水肿。
3.2卵巢过度刺激综合征的中医药防治。目前临床上治疗OHSS多以对症治疗为主，如腹水抽吸、静脉注射白蛋白、糖皮质激素等，尚无OHSS的特效治疗方法。中医药具有辨证论治、整体调理的优点在防治OHSS中独特优势，逐渐被国内外学者广泛应用。治法以补肾活血法、补肾健脾利水法、针灸及针药合用法多见。
3.2.1补肾活血法：乌兰等[21]通过选取46例卵巢过度刺激症患者，随机分为治疗组与对照组各23例。治疗组给予自制中药养血化瘀合剂治疗，对照组给予阿司匹林治疗，治疗时间均1周。结果表明治疗组能显著降低患者的多项炎症因子水平，且能提高排卵率、降低周期放弃率，而不影响临床妊娠率。
3.2.2补肾健脾利水法：许忠波等[22]通过利水补肾中药对卵巢过度刺激综合征模型大鼠灌胃，发现其能降低颗粒细胞中的VEGF m RNA水平，阻止产生大量的VEGF表达，降低血管通透性，从而降低OHSS发生。葛明晓等[23]将补肾健脾利湿气中药辨证运用于IVF-ET超促排卵周期OHSS高危因素患者，结果表明：胚胎移植日中药组OHSS发生率（21.6%）显著低于对照组（87.1%），且OHSS高危患者新鲜周期胚胎移植率得到提升。
3.2.3针灸及针药合用法：郑倩华等[24]分享了可针药合用双重方法干预卵巢过度刺激综合征的临床诊疗经验。指出轻度OHSS以“补消”为主，轻活血兼行气；中度OHSS可在“补消”基础上，加重行气活血之力；重度OHSS重以化瘀利水，益气养阴固脱。由此缓解患者临床症状、提高周期成功率。洪艳丽等[25]研究表明针灸更可能通过减弱机体炎性反应及炎性因子的分泌，降低E2的分泌，改善卵巢局部微环境及新陈代谢，增加β-内啡肽（β-EP）浓度、调节下丘脑促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，Gn RH）的分泌等途径来综合发挥抑制OHSS发生的作用。
4中医药在IVF-ET术后安胎中的运用
4.1IVF-ET术后胎漏、胎动不安的病因病机分析。目前大量研究表明IVF-ET的成功率约为40%，而妊娠率更低，仅为20%-35%左右[26]。故IVF-ET移植术后的保胎至关重要。
IVF-ET术后先兆流产属于祖国医学的“胎漏”、“胎动不安”范畴。脾肾亏虚、血热、血瘀乃病机之关键，尤以肾虚为主。“肾藏精，主生殖”。借助IVF-ET助孕患者本身因“久病多虚”，存在肾精亏虚之基本病机，且IVF-ET控制性超促排卵加剧天葵大量泌至，耗损肾之阴阳，加剧母体肾虚，肾虚则冲任亏损，胎元不固发为胎漏、胎动不安；IVF-ET助孕患者由于各种原因导致的不孕，大多情志不畅。肝郁日久，郁而化热，热扰冲任，致胎元不固，易发为胎漏、胎动不安；肝郁日久，横逆乘脾，导致脾虚，脾虚则运化失职，后天气血生化不足，胎元失于滋养，致胎元不固；IVF-ET本身乃侵袭性操作，导致术后留瘀，瘀阻胞宫，血流受阻，胞脉失养，致胎漏、胎动不安。
4.2IVF-ET术后胎漏、胎动不安的中医治疗。为了提高妊娠成功率，IVF-ET移植后的安胎措施显得至关重要。在此方面，西医治疗主要以激素为主，尚未取得进一步突破。而中医药历来在妇女安胎治疗上独特优势。中医药从整体观念，辨证论治出发，结合IVF-ET术后胎漏、胎动不安的特点，治疗上以补肾健脾、益气清热、补肾养血活血等。陈莉莉等27]通过补肾育胎方联合西医治疗IVF-ET术后脾肾两虚先兆流产的患者，发现补肾育胎方能改善患者腰酸腹痛、阴道流血等的症状，提高血清孕酮和HCG水平，保胎疗效明显高于单纯西药保胎组。杨丽丽等[28]采用加味育阴汤治疗IVF-ET术后先兆流产患者35例，其临床疗效明显高于应用绒毛膜促性腺激素治疗的对照组35例。其中治疗组下腹疼痛、肛门坠胀、阴道流血等症状改善天数明显少于对照组，妊娠率88.6%明显高于对照组的80.0%。邱明娟[29]等对IVF-ET术后40例气虚血热型先兆流产患者以益气清热安胎法治疗，临床疗效明显优于单纯黄体酮治疗组，有效率达95.00%明显高于对照组的82.50%。张晋峰教授[30]经过多年临床实践发现辅助生殖技术助孕先兆流产者宫腔内孕囊周围液性暗区有较高发生率，辨证该病属脾肾两虚兼血瘀，治疗上注重补肾健脾、活血止血法，扶正不留邪、祛邪不伤正，临床疗效显著。
5 展望
中医药辨证运用于辅助生殖技术中，在整体调理、改善症状、改善卵巢储备功能、促进卵泡生长发育、改善子宫内膜容受性、安胎、提高临床妊娠率方面均占有明显优势。如何做到与时俱进，更好发挥中医药在辅助生殖中的应用已是广大中医药同胞的奋斗方向。但临床实践中尚存在缺乏大样本临床观察、系统观察病例数量不多的缺点，以致研究方面存在局限。希望在今后的学习中能进一步研究探索。
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