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摘要：现有关2型糖尿病(T2DM)与甲状腺功能减退症(甲减)的研究越来越多，两病共存已成为临床实践中的新兴趋势。T2DM患者血管病变具致命性危害，持续的高糖状态易产生多种代谢紊乱及血流动力学变化，若伴随临床不易察觉的甲减存在则可能增加T2DM患者病情的控制难度，使外周血中血糖、血脂及凝血参数等异常加重，导致其血管病变的发生更早且更重。故对两病症共存时外周血中相关参数变化的监测则显得尤为重要。
关键词：T2DM；甲减；血糖脂质紊乱；凝血功能异常
本文引用格式：任佳丽,刘冀.2型糖尿病患者甲状腺功能减退对糖脂代谢及凝血功能的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(61):116-117.
0引言
目前由糖尿病（DM）带来的健康威胁及财力物力损失已深入人心，2015年国际糖尿病联盟显示，我国DM人数有近10960万，T2DM人数达90%，同年统计了我国有超过1.18%的DM患者因其并发症去世[1]。甲减在内分泌代谢系统中的发病率仅次于T2DM，并与T2DM的发病密切相关，其中亚临床甲减(SCH)为最多见，而有很大比例的SCH最终会发展成为临床甲减(OH)[2]。据报道，无论SCH还是OH均能使机体各组织的能量消耗、糖脂代谢以及血流动力学等发生改变，并因此影响到机体动脉粥样硬化（AS）等血管并发症的发展[3]。但现如今，甲减因症状不典型致其误诊漏诊率依旧仍高，而T2DM患者极易忽略甲减引起的代谢异常和血液流变学改变，本文将综述T2DM与甲减的相关关系以及甲减对T2DM患者血糖、血脂代谢及凝血功能的影响。
1T2DM与甲减的相互作用
T2DM和甲减的共存并非偶然，T2DM患者较健康者更容易发生甲减，甲减的存在也是诱发T2DM的高危因素。Biondi[2]表示女性、高龄、肥胖、甲状腺过氧化物酶抗体阳性均与T2DM患者甲减的高患病风险有关，甲减在不同种族间的T2DM患者流行病学调查中占到6-20%。但两病症相互作用的机制并不明确，现考虑除了两者间共同的发病基础--免疫平衡损伤外，还可能与疾病间相互影响有关。
1.1T2DM对甲减的影响
T2DM长期高糖毒性、高脂毒性以及糖基化产物堆积使得下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)受到影响，加上胰岛素效应不足会影响到T3合成酶的活性,致碘泵功能障碍，摄碘率下降，使机体甲状腺激素（TH：T3、T4）合成受限[4]；②T2DM机体伴高瘦素水平，可通过激活Janus激酶和信号转导因子等作用于HPT轴，提高促甲状腺激素(TSH)的合成[5]；③T2DM患者血清TSH升高可能与血浆nesfatin-1水平降低相关[6]。④此外，T2DM患者普遍维生素D水平低下也可启动免疫调节系统，诱发甲减的发生。
1.2甲减对T2DM的影响
反过来，有学者称甲减可以是新发病T2DM的危险因素，甲减也能通过控制胰岛素分泌和葡萄糖摄取等多种途径诱发T2DM，并影响其代谢控制[7]。Gu Y[8]显示即便是生理范围内的血清TSH和T3、T4改变也能引起胰岛素抵抗，甚至诱发T2DM，他表示T2DM患病率与FT3呈负相关，与FT4呈正相关。
2甲减对T2DM患者外周血中各参数的影响
2.1血糖异常
由T2DM高糖所致的血管破坏已成为糖尿病管理的重要目标，而TH作为胰岛素拮抗激素对血糖的控制显得较为复杂，既能增强胰岛素的生物效应，又能加快其降解；既加速糖原代谢，又提高肠道对血糖的利用，但以升糖效应为主。甲减患者则升糖效应减弱，加上甲减时肾血流量的减少，胰岛素等排泄下降蓄积在血液中。故理论上甲减有低血糖可能，但这在临床上却不常见，临床上有较多患者诊断甲减后却发现了血糖升高，甲减潜在的胰岛素抵抗同样参与着血糖的代谢[10]。而这种情况在T2DM患者中更为突出，因此合并甲减的T2DM患者应减少胰岛素使用剂量，避免症状性低血糖的发生。但Ashwini却称SCH对T2DM患者的糖代谢具保护作用，而OH却对糖代谢有着不良影响[11]。可见甲减的程度也参与了血糖的调节，也意味着T2DM合并甲减可能会增加血糖的控制难度。
2.2血脂异常
已证实，T2DM患者长期浸润于高糖环境，持续高糖状态易诱发高脂血症，研究表明有近78.5%的T2DM患者伴高脂血症[9]。据报道，T2DM患者当伴随甲减存在时作为AS预防因子的血浆高密度脂蛋白（HDL-c）会显著降低，而促使胆固醇积存于动脉壁上的低密度脂蛋白（LDL-c）则明显升高。TrioloM[12]的研究证明了这点，他认为甲减能加快T2DM患者血浆胆固醇酯蛋白向低密度转移的过程，促使血清HDL向LDL、VLDL转移，致HDL降低，并增加泡沫细胞的转化，诱导炎症反应并加重AS。另外TH缺乏会影响到肝细胞上的LDL-c受体，使一部分LDL-c清除减少，故使机体内LDL-c进一步升高。然而Williams[13]表示甲减患者的脂质调节可能并不完全依赖于TH，SCH患者仅有TSH升高，也伴血脂升高，TSH的波动可能也对脂质代谢有不利影响。但这一观点仍未达成一致，多数研究数据示轻度SCH(TSH<10mU/L)的脂质参数并无显著改变，但TSH>10mU/L时却与LDL颗粒相关并因此增加AS的易感性，TSH的水平高低可能也介导着血脂参数的改变[14]。
2.3凝血功能异常
众所周知，T2DM患者血液粘滞处于血栓前状态，动脉硬化性血管疾病风险比健康群体增加了近2倍。甲减也同样存在明显的凝血参数改变，然而以往对甲减患者血流动力学改变数据仍然存在冲突：Elbers[15]等表示甲减患者的凝血功能并未发生明显的改变。但Gullu[16]等表示SCH和OH都可以观察到低凝状态，其中活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长，因子VIII、血管性假血友病因子(vWF)活性降低，有低凝状态的趋势，且与SCH患者相比，OH患者vWF和FVIII活性更低，APTT持续时间更长，并表示这可能与甲减时大多数凝血因子合成减少相关，而TH替代治疗可以逆转凝血功能的这种改变。然而Canturk[17]却表示SCH可导致高凝状态，外周血中有较低水平的抗凝血酶Ⅲ和较高水平的因子VII、纤溶酶原激活物抑制物-1(pai-1)、纤维蛋白原（FIB），而正是这种血栓前状态在AS的发展中发挥着作用。但不少学者表示在不考虑甲减严重程度的情况下，并未观察到其凝血参数的改变。故高芳[18]等对不同程度SCH患者凝血功能进行探究后发现，TSH>10mU/L的重度SCH患者具高凝性，血清D-D、APTT水平较低，FIB、pai-1水平较高，并经L-T4治疗6个月后发生逆转，然而轻度SCH（TSH<10mU/L）在凝血参数上却无明显变化。与此同时，Thoyyib[19]观察到轻度甲减(TSH<10mU/L)呈高凝趋势，中重度甲减(TSH>10mU/L)患者外周血中FVIII、FIB水平较低，并随甲减严重程度的增加而更低，有低凝趋势。甲减的程度与其导致凝血障碍的类型以及这些联系背后的机制仍存在争议，学者们似乎更倾向于轻度甲减呈血栓前状态，而明显的甲减呈低凝状态。综上，T2DM、甲减均不同程度地影响着凝血参数，但目前极少有两者共存时凝血功能改变的研究报告。当高粘滞状态的T2DM患者合并不同程度的甲减时，凝血功能是向更高凝趋势变化，还是会代偿T2DM的高凝状态，而这是否与T2DM患者AS风险增加相关，还需更大的样本及更严谨的研究来验证。
2.4其他因素的影响
除糖脂代谢及凝血功能的影响外，甲减还可致机体多项临床指标发生异常。相关报道认为，甲减患者较甲功正常者具有更高的同型半胱氨酸（HCY），即便是轻微的HCY升高也可激活血小板，促进氧自由基释放,加快血管内皮细胞破坏，并能与T2DM协同加快患者AS的进程[20]。与此同时，C反应蛋白(CRP)等炎性因子的升高也与甲减的程度显著相关[21]。但pearce[22]则表示CRP水平改变在所有类型的甲状腺疾病中都是相似的。此外，甲减患者还伴随尿酸升高、血管内皮功能障碍以及舒张压升高等，而这些非传统的心血管风险因素是否会在T2DM患者病程中发生更显著的变化，是否在T2DM继发动脉硬化性疾病中发挥着潜在作用仍有争议。
3小结
T2DM和甲减关系密切，近年来，T2DM患者合并甲减的相关研究较多，但多是针对此类患者血管并发症的研究，而参与其临床结局改变的相关因素研究较为少见，且仍未达成一致意见。甲减的存在悄无声息地使T2DM患者糖脂代谢及凝血功能等改变变得更为复杂，而这些改变可能是加速T2DM患者血管并发症的部分危险因素。因此，T2DM患者不能忽略了甲减对糖脂代谢及凝血功能异常等带来的潜在危害，积极对T2DM患者实行综合全面的管理，不仅只关注其临床并发症的发展，也要积极进行甲状腺功能检查，关注甲功改变对T2DM患者临床指标等的影响，及时对其异常的甲状腺功能进行医学干预，可能对T2DM患者的代谢控制起到明显的效果，延缓其并发症，造福于T2DM患者。
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