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摘要：目的 总结终末期糖尿病肾病血透患者的护理要点。方法 对 58 例终末期糖尿病肾病患者实施血液透析治疗，并予针对性的护理。结果 透析过程中，30 例发生低血压，21 例发生低血糖反应，动静脉内瘘 40 例，8 例发生血栓形成闭塞。18 例深静脉导管留置患者中 5 例发生感染，6 例发生导管血栓形成。结论 糖尿病肾病患者比同龄的非糖尿病肾病血透患者更容易发生血管通路问题、低血糖反应、透析相关性低血压等并发症，加强对该类患者的干预和护理，是提高终末期糖尿病肾病血透患者生活质量和生存率的有效保证。
关键词：终末期糖尿病肾病；血液透析；护理
本文引用格式：张燕 . 综合护理干预在终末期糖尿病肾病血透患者的应用 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2019,19(61):348,351.
0引言
近年来，糖尿病肾病引起的终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD）发病率明显增加。国内ESRD病因中，肾小球肾炎占45%，糖尿病占19%位居第二。在美国等发达国家，终末期糖尿病肾病(end-stage diabetic nephropathy,ESDN)患者占新透析患者45%左右[1]。糖尿病的大血管、微血管病变及感染等并发症直接导致ESDN血透患者更多的血液透析并发症，突出的为血管通路问题、反复发生的低血糖反应及透析相关低血压的发生。现对我院2014-04月至2019-04收治的58例ESDN患者的护理体会报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
58例ESDN患者均符合WHO1999年公布的糖尿病诊断标准。1型糖尿病1例，2型57例，男31例，女27例，年龄28-83岁。
1.2方法
均给予每周2-3次血液透析，每次4-5小时。其中动静脉内瘘者40例，8例发生血栓形成闭塞，其中1例经及时溶栓后动静脉内瘘恢复通畅，7例重建动静脉内瘘，其中1例失败，改带毡套中心静脉双腔导管置入。18例带毡套中心静脉双腔导管置入患者中发生感染5例，3例经抗生素治愈，2例无效予重新置管，导管发生血栓6例，通过溶栓、口服抗凝药物，均通畅。针对反复发生的低血糖反应及透析相关性低血压，经采取一系列相关措施后，均未发生严重的透析相关并发症，并取得了较好效果。
1.3结果
58名患者经透析等治疗护理后，病情取得好转，5年存活14例，4年存活13例，3年存活12例，2年存活14例，1年存活4例，小于1年1例。
2护理
2.1动静脉内瘘护理
糖尿病患者的大血管、微血管病变所致的动脉粥样硬化及钙化发病率较高，其桡动脉粥样硬化和钙化的发生率亦高，血管扩张受限，内瘘处血流量明显低于非糖尿病患者，有报道血流量减少25%，血栓发生可增加10倍[2]。患者免疫力低下，易出现全身反复感染及局部的内瘘感染。
2.1.1手术前后护理
CKD4期开始保护血管，上肢适合做内瘘的静脉不应穿刺或留置套管针。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析前6个月。而对于需要透析尚未建立血管通路者，我科采用留置带毡套中心静脉双腔导管，使内瘘有足够的成熟时间。内瘘术前做好修剪指甲、清洁术前皮肤的宣教。内瘘术后根据科室制定的《动静脉内瘘术后健康宣教单》逐条宣教，患者多有动脉硬化和静脉充盈欠佳、静脉回流障碍等情况，术后患肢易发生肿胀，提供垫枕抬高患肢以促进血液循环，减轻肿胀。赠送握力圈，术后一周，在局部愈合良好的情况下，进行适当锻炼以促进内瘘扩张成熟。
2.1.2内瘘的穿刺和拔针
ESDN患者长期受高血糖、高血脂、高血压的影响，导致血管内皮广泛受损，给内瘘的扩张和成熟带来困难，故一般在内瘘建立3个月后穿刺。ESDN患者的血管钙化，弹性差脆性大，血管壁厚，易滑动，进针的深浅和力度不易掌握[3]，故穿刺技术尤显重要。穿刺前由技术组长进行评估，采用扣眼式穿刺和扣眼式与绳梯式穿刺相结合的方法，明显减少了血管瘤的形成。新内瘘前10次穿刺采用17号内瘘针，由技术组长完成操作，采用交叉和U字型固定内瘘针的方法。顺血流方向穿刺能减少ESDN患者的血管瘤形成、内瘘狭窄并发症的发生率[4]。针眼处予无菌敷贴覆盖，内瘘侧手臂垫盖无菌巾。严格穿刺和拔针时的无菌操作，预防内瘘感染。血透过程中用不锈钢罩支撑起棉被，避免内瘘处受压。拔针时动作要快，拔针与进针方向要一致，并注意将穿刺针完全拔出后再压迫。前10次拔针由护士按压，并教会患者按压方法。指压法常以食指和中指压迫，一指垂直于血管进针点，另一指在皮肤进针点。压力大小根据既能维持两端相近震颤，又能控制出血的要求来调整，防止出血或血栓栓塞。
2.1.3健康宣教
内瘘首次穿刺前后即加强相关宣教，发放《动静脉内瘘护理宣教单》。特别强调内瘘是患者的“生命线”。ESDN患者因持续的高血压、动脉硬化，易形成动脉瘤。告知患者内瘘侧手臂持重不能大于2公斤，局部注意防止受外力的撞击，瘤体较小时用护腕保护，瘤体较大时应手术治疗。患者免疫力低下，易发生内瘘感染，特别强调血透后12小时穿刺点保持无菌，透后24小时不能弄湿穿刺点。热敷和涂喜辽妥药膏均应在透后24小时，皮肤破损处及穿刺点未愈合均不能涂药膏。来透析日清洗内瘘侧手臂。低血压为AVF栓塞的独立危险因素。告知患者如何控制透析间期的体重增加，避免透析中进食等方法来防范因需超滤过多而致低血压的发生。
2.2深静脉导管的护理
ESDN患者因血管条件差或动静脉内瘘成熟需要较长时间，故带毡套中心静脉双腔导管置入的患者较多，而导管相关性的并发症如感染、导管功能不良、血栓形成等高发，加强导管护理至关重要。
2.2.1制定深静脉导管护理流程
拍摄标准化视频，对护士进行规范化培训。使用一次性上机和下机护理包。严格无菌操作，尽量缩短导管暴露的时间。特别注意隧道口的观察及病人的主诉，及时发现相关的感染迹象。加强对导管夹子的消毒，每次更换夹子锁定的位置，以免管腔局部压陷。
2.2.2妥善固定
ESDN患者免疫力低下，易发生反复的隧道感染，导致导管脱出。在透析中和透析后，均要保持一定的弯度固定在胸前，而不能固定在衣服上，防止垂直拉伸脱出。
2.2.3防止血栓的形成
我科常规采用林可霉素针50mg/mL加肝素钠针10mg/mL根据管腔容量正压封管。对于容易形成血栓的患者，选用肝素钠10mg/mL加尿激酶10万u阶段性封管，取得不错效果。对于特别高凝的患者，可配合全身使用抗凝药或抗血小板聚集药。
2.2.4加强健康宣教
指导患者淋浴的正确方法，用保鲜袋加防水敷贴或一次性人工肛袋保护导管及置管口。口服抗血小板聚集药物的患者，定期检查出凝血时间，密切观察有无皮肤淤斑、腹痛、大便颜色改变等。内衣和毛衣靠导管侧加装拉链，便于护理，预防衣服领子反复磨檫导致隧道口破损和感染。操作过程中病人应戴口罩，尽量避免与护士交谈。
2.3预防透析中低血糖的护理
ESDN透析患者发生低血糖的原因有：透析不充分，食欲降低，患者进食减少；使用无糖透析液，随着透析时毒素和水分的清除，患者体内的葡萄糖不断丢失；尿毒症时肾脏对胰岛素降解率下降，内源性胰岛素增加；充分透析后，患者对胰岛素敏感性增加[1]。
开始血透的ESDN患者应严密监测血糖。如透析液不含糖，血透前一次胰岛素停用或减量。透析的糖尿病患者如果饮食严格控制则可能出现致命性低血糖[1]，DN患者进入透析治疗后，空腹血糖8.25mmoL/L~11mmoL/L，餐后2h血糖11.1mmoL/L~16.5mmoL/L是较为安全的血糖水平[5]。对患者做好宣教，准备好蛋糕、牛奶等点心，透析一小时开始食用预防低血糖的发生。肾衰患者发生低血糖常无典型低血糖症状，护士要加强和善于观察，重视患者主诉。在使用加糖透析液后低血糖的发生明显减少。
2.4透析时低血压的预防和护理
ESDN患者较其他病因的ESRD患者更易发生低血压，最常见的原因为超滤率大于毛细血管再灌注率所导致的有效循环血容量不足，而ESDN患者大多有自主神经功能紊乱，低血容量时不能代偿性地增加心排血量、末梢血管阻力，最终引起低血压[6]。若并发低血糖，病人的血浆渗透压降低，则更易发生低血压，其发生率大约为20%[7]。
预防措施包括：准确评估干体重；及时纠正贫血和低蛋白血症；使用序贯透析或低温透析；加强健康宣教，严格控制透析间期体重增长；防止快速引血，引血速度控制在100mL/min之内；避免突然坐起或站立引起的体位性低血压；预防低血糖的发生；透析过程中喝一定量的咖啡可能会有一些预防效果。
透析过程中更需要加强血压监测，每15-30分钟测量血压一次。重视患者主诉，密切观察患者面色、神态、表情变化，经常询问患者有无不适。特别对于新透析患者，详细介绍低血压可能出现的先兆，如打哈欠、便意、后背发酸等，若有不适及时告知医护人员，及时采取措施预防休克的发生。
3小结
糖尿病肾病患者比同龄的非糖尿病肾病血液透析患者更容易发生血管通路问题、反复发生的低血糖反应、透析相关低血压以及血压波动过大导致的心脑血管并发症，因此加强对该类患者的干预和预防性护理，并增强其自我管理和自我护理意识，有助于减少相关并发症的发生，延长患者生存时间，提高生活质量。
参考文献
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[6]胡军建,徐建华.可调钠血液透析预防糖尿病肾衰竭患者透析低血压临床观察[J].徐州医学院学报,2005,25(5):435-436.
[7]马红梅,张红果.老年糖尿病肾病患者血液透析中频发低血糖的预防及护理[J].当代护士(专科版),2010,(02):211.
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