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摘要：膀胱过度活动症（Overactive Bladder,OAB）是因非神经源性因素引起的逼尿肌不稳定性收缩以及神经源性因素引起的逼尿肌反射亢进而导致的一组尿频、尿急和急迫性尿失禁的症候群。围绝经期OAB是与女性绝经有关的一类特殊类型的OAB，OAB虽然对患者生命无重大威胁﹐但其尿急尿频症状严重降低了患者的生活质量﹐给患者及社会造成沉重的经济负担。张蜀武教授经过多年的临床经验实践，认为围绝经期OAB的本质在于肾虚，且临床上以肾阴虚常见，在治疗其病时，应以补肾滋阴为主。
关键词：补肾法；围绝经期；女性；膀胱过度活动症；肾虚
本文引用格式：曾文彤,汪陈英.张蜀武治疗围绝经期女性膀胱过度活动症的思路浅探[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):289-290,292.
ZHANG Shu-wu's Train of Thought in Treating Perimenopausal OAB
ZENG Wen-tong1*,WANG Chen-ying2
(1.Department of Urology,Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan;2.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Overactive Bladder(OAB)is a group of symptoms including frequent micturition、urgent urination even urge incontinence,due to non-nerve-related instability of the detrusor contraction and nerve-related hyperreflexia of the detrusor.Perimenopausal OAB is a special type of OAB associated with female menopause,Though there is no significant threat to the patient's life,it can reduced the quality of life of patients and Cause heavy economic burden to the patient and society.Through many years of clinical practice,Professor Zhang Shuwu believes that OAB in perimenopausal period is mainly due to deficiency of the kidney,and Clinically,kidney Yin deficiency is common.When treating this disease,tonifying the kidney-Yin is key.
KEY WORDS:Kidney-nourishing therapy;Perimenopausal period;Female;OAB;Deficiency of the kidney
0引言
国际尿控协会将OAB定义为一种以尿急为主，伴或不伴有急迫性尿失禁，常伴有日间尿频和夜尿增多的症候群，并排除尿路感染和其他明确的病理变化[1]。我国的相关统计学资料显示OAB的发病率随年龄增长而增高，在超过40岁的人口比例当中，其OAB的发病率高达11.3%[2]，大于75岁年龄组发病率为30%-40%[3]。西医临床上常用M受体拮抗剂及β3受体激动剂等来治疗OAB。围绝经期OAB是指围绝经期妇女出现OAB的症状或原有OAB症状明显加重的症候群。其病因可能与女性围绝经期内分泌紊乱有关。OAB为一西医现代名词，中医学古籍对围绝经期OAB并无专篇记载，根据其临床表现及特点，可将其归为“劳淋”、“绝经前后诸证”范畴，其主要病机为肾虚。围绝经期OAB多数属于难治性OAB，目前临床上常用的治疗方法治疗其效果都不尽人意，张蜀武教授根据几十年的临床经验得出从“补肾法”治疗围绝经期OAB疗效显著，且未发现明显的不良反应。
1围绝经期OAB的病因病机
1.1西医方面
关于OAB的病因病机目前尚不明确，说法颇多，目前比较公认的说法有逼尿肌不稳定、膀胱感觉过敏、尿道和盆底肌功能异常及其他因素。而围绝经期OAB的发生或OAB症状的加重除了OAB本身病因病机外还可能跟体内雌激素的水平的波动及内分泌的紊乱有一定关系。女性的泌尿系统和生殖系统在胚胎时期均来源于胚胎原始生殖窦，两者在生长发育过程中受到雌激素的影响，共为雌激素依赖性器官,若患者雌激素分泌不足可导致下尿路结构出现异常，诱发功能障碍[4]。一般情况下，绝经后女性受到卵巢功能退化的影响出现雌激素分泌量减少，导致膀胱尿道黏膜血流供应量减少，出现弹性纤维变薄、黏膜萎缩并引起下尿路功能障碍[5]。
1.2中医方面
传统中医理论认为OAB属于“劳淋、淋证”范畴。中医古籍中虽无明确的围绝经期OAB的记载，但根据其临床表现及特点，此病可散见于中医的“脏躁”、“劳淋”、“绝经前后诸证”、“百合病”等疾病范畴中。近年来，诸多医家认为其发病与肾阴亏虚、肝经郁热等有关，辨证常为肾阴虚、肝肾阴虚、心肾不交、阴虚火旺、阴虚血燥等。其中肾虚是其病机关键，兼加血淤、肝郁等，而肾虚中又以肾阴虚为主。《素问·上古天真论》曰：“女子……七七，任脉虛，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通 也”。女性绝经后，天癸将竭、肾气渐衰、肾虛津液不能蒸腾气化，导致膀胱气化失调、开阖不利，发为淋证；天癸逐渐衰竭，肾阴亏少，肾水不能上济心火，则导致心肾不交，阴虛火旺则热灼膀胱，小便频数、淋漓。《诸病源候论》说“诸淋者，肾虚而膀胱热故也 肾虚则小便频数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋”，指出肾和膀胱为其病位之所在，正虚为本、邪实为标是其主要的病机。围绝经期OAB既是淋证中的一种特殊类型，也是绝经前后诸证中的一种特殊类型，张蜀武教授认为肾虚是本病致病的根本。因肾阴虚、肾阳虚，亦或肾阴阳俱虚导致了体内阴阳的平衡失调，五脏相关，进而影响心肝脾脏功能失调，产生血淤、肝郁等多种病理改变，进而相互影响，循环往复，但究其病机关键还是在肾虚，尤其是肾阴虚。若围绝经期女性出现了OAB症状，夜间小便频数，影响患者睡眠，甚则失眠，耗伤肾阴，久而久之，患者逐渐产生焦虑，肝气不舒，肝郁气滞，气郁化火，劫伤肝肾阴精，进一步耗伤肾阴。且由于妇女一生一般会经历经、带、孕、产、乳等过程，耗伤阴精气血，所以此病临床以肾阴虚型居多，因而张蜀武教授认为在治疗女性围绝经期OAB时，应注重填精滋阴补肾，并随他证加减治疗。
2围绝经期OAB的治疗
现代医学对围绝经期OAB的治疗主要包括行为治疗、药物治疗、手术治疗、骶神经刺激及其他治疗等。药物治疗仍是现在临床上最常用的方式。对于围绝经期OAB的药物选择方面，目前研究较多且疗效确切的主要有抗胆碱能药物、β3肾上腺素能受体激动剂及雌激素。三环类抗抑郁药对部分围绝经期OAB患者也有不错的疗效。长期的追踪研究显示，绝经与抑郁症的发生相关，绝经后血管舒缩、激素的改变、及精神状态的改变均会引起抑郁的发生[6]。而抑郁会引起下尿道综合征（LUTS）的发生，OAB属于LUTS中的一种症状，有证据显示患者的精神状态会增加LUTS的发生率，并且精神状态的严重性与LUTS的严重性相关，同时抗抑郁治疗会使LUTS症状缓解[7]。目前，抗胆碱能药物联合雌激素仍是其治疗的一线方式。近年来，诸多学者致力于研究中医药及针灸治疗围绝经期OAB，发现从补肾法治疗围绝经期OAB疗效确切，且不良反应少。中医与西医两种医学从不同的思维及理论出发，最后都能治疗其病，可能两者之间在某些作用机制上是一样的，如祖国医学所说的补肾法的作用机制或许就包括补充雌激素及抗胆碱能机制等，关于此，鲜有研究报道，还需广大学者进一步研究。
2.1以M受体阻滞剂及β3受体激动剂为主的西医治疗
西医治疗围绝经期OAB主要以药物为主，而药物治疗中，抗毒蕈碱药物仍然是治疗OAB的主流，主要包括托特罗定、索利那新等，是竞争性M胆碱阻滞剂,能阻断膀胱逼尿肌M受体,起到松弛膀胱逼尿肌、提高稳定性的作用,改善尿急、紧迫性尿失禁的症状。由于胆碱能受体拮抗剂多存在口干、头晕、认知障碍等不良反应,患者用药依从性较差,单用胆碱能受体拮抗剂的治疗效果并不理想[8]。最近一项Meta分析[9]表明米拉贝隆（β3受体激动剂）对膀胱过度活动症的整体疗效并不逊色于托特罗定。此外，米拉贝隆引起口干的发生率更低，同时不增加高血压的风险，安全性较高。米拉贝隆作为一种高选择性的β3肾上腺素受体激动剂，目前已被美国食品药品监督管理局批准用于治疗OAB，同时已在美国、日本、加拿大及欧洲等多地区上市[10]。有研究认为，米拉贝隆能提高膀胱的储尿能力，同时不影响排尿期膀胱的收缩功能[11]。ROSSANESE M[12]等研究表明米拉贝隆对OAB患者的副作用较低，是对抗毒蕈碱药物治疗不敏感或不能长期耐受的OAB患者的首选或替代药物。米拉贝隆治疗OAB安全有效，适用于抗胆碱能药物无效或发生难以接受的副反应时，是潜在有效的二线治疗药物[13]。Abrams P[14]等研究发现抗胆碱能药物和β3-AR激动剂联合应用与索利那新单一治疗组相比联合治疗组可最大限度提高疗效，增加患者的耐受性和依从性。
2.2雌激素补充治疗
NITTI V W[15]等研究表明，绝经后女性适当补充雌激素可有效改善上皮营养，增强尿道张力，促进血液循环，改善尿急、尿频等症状，具有明显的临床疗效。但长期服用雌激素可能诱发乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等。曹鸿玮[16]等研究发现三醇软膏联合索利那新治疗绝经后女性OAB效果较单用索利那新单用更佳，可以改善排尿症状，提高生活质量。Rees M[17]等也证实了低剂量阴道局部使用雌激素对改善女性泌尿生殖道萎缩和下尿路症状是安全有效的。
2.3中药
郝朝洪[18]总结其导师周青教授经验，研究发现其导师运用的具有滋阴降火的经验方知柏二地汤在治疗围绝经期综合征时，也能显著改善患者的泌尿系症状。成海生[19]等根据其院长期临床治疗观察，对女性OAB（肾虚型）患者采用补肾通便方法，具有较好的疗效。中药成分主要是肉苁蓉、乌药、益智仁、骨碎补、决明子等。沈建武[20]等通过随机、双盲、安慰剂对照研究结果表明，其科长期诊疗实践中总结出的具有补肾健脾、滋阴安神的经验方-苓芍枣仁配方颗粒可降低急迫性尿失禁的发生率，减少患者的排尿次数，缓解腰骶、小腹，尿道的疼痛不适感，其作用机制可能为抑制膀胱逼尿肌不自主收缩，稳定逼尿肌，同时降低逼尿肌的敏感性，增加了膀胱的有效容量有关。赖焕玲[21]等研究发现缩泉丸的干预能明显降低盆神经的放电冲动，减少神经放电增强引起的逼尿肌不稳定收缩及排尿压力，并能减少膀胱容量，利于尿液及时排出，其作用呈剂量依赖性。
2.4针灸
对于电针治疗OAB的机制尚不明确，近年来研究显示，电针可以影响骶髓排尿中枢，从而影响膀胱排尿功能[22]。刘真[23]等研究发现酒石酸托特罗定片联合电针内关太溪穴能有效改善膀胱过度活动症患者尿急、尿频、尿失禁症状，提高膀胱过度活动症患者生活质量。针刺内关穴及太溪穴，可滋阴益肾，调节人体内外阴液。王小龙[24]等研究发现温针灸法治疗老年女性特发性OAB安全、有效。其选穴主要为具有补肾作用的中极、膀胱俞、肾俞、气海、关元、三阴交、次髂、百会等腧穴。包瑞[25]等研究也发现通过电针具有补肾作用的肾俞穴、次髎穴治疗OAB，能明显改善OAB患者的临床症状并极大地提高患者生存质量，且临床疗效优于传统针刺关元、中极、膀胱俞、三阴交、肾俞等穴位。
2.5中西医结合治疗
鹿英强[26]等研究发现具有补肾助阳、固精缩尿的桑螵蛸散联合索利那新能够明显改善绝经后OAB患者尿动力学和尿液NGF水平，提高临床效果。徐航[27]等研究发现具有益肾健脾，温阳益气固摄，化湿通淋的参芪肾气丸加减联合托特罗定片治疗肾虚型OAB，可明显改善临床症状、提高患者的生活质量，可调节尿动力学指标和尿液NGF，BDNF水平，改善逼尿肌功能。张继宁[28]等研究表明，补脾益肾通淋汤配合托特罗定治疗能显著改善OAB患者的生活质量，临床疗效可靠。
3总结
围绝经期OAB是临床上一种常见病、多发病，且患病率较高，目前尚无根治方案。临床上主要运用抗胆碱类药物加雌激素替代疗法，但其副作用较大，患者不易耐受。围绝经期OAB以肾虚为主，众多研究表明，运用补肾法治疗肾虚型OAB安全、有效、副作用小，且联合一线用药M受体阻滞剂可起到增效作用，且可减少M受体阻滞剂的不良反应。中医治疗围绝经期OAB具有很大的优势，具有经济实惠、副作用小、方法多种多样等优点，老年病人对中医药疗法更加耐受，不良反应更少。从补肾法治疗绝经后OAB是一个可行的切入点，望广大学者进一步探索及研究。中医药治疗OAB的机制尚不明确，未来需要在病人纳入、结局测量指标等方面进行标准化认定，以期为中医药治疗围绝经期OAB提供高水平的循证医学证据。
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