SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性呼吸系统疾病症状控制不佳，进展到后期都会引起肺动脉压力逐渐升高，进而出现代偿性右心肥厚、扩张，心功能衰竭，称为慢性肺源性心脏病，临床常表现为心慌、胸闷症状以及心衰引起的体循环淤血而出现下肢浮肿。西医常规的强心、利尿治疗方法对于肺心病并发的顽固性水肿常常收效不显，故可寻求中医药治疗。张念志教授治疗慢性肺源性心脏病并发顽固性水肿，从阳虚、痰饮、瘀血以及外邪侵袭方面综合考虑，应用“急则治标，缓则治本，标本俱急，则标本同治”的原则，采取温阳补气，解表散邪，活血化瘀大法，疗效明显。
关键词：慢性肺源性心脏病；顽固性水肿；中医治疗
本文引用格式：陈蕾,张念志.张念志治疗肺心病顽固性水肿医案举隅[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):284,207.
0引言
慢性肺源性心脏病（以下简称慢性肺心病）是慢性肺部疾病发生发展后期，呼吸系统结构或功能障碍、肺动脉压力逐渐升高，进而出现右心室代偿性肥厚或扩张，心功能障碍的临床综合征，常见多由慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等气道疾病引起。慢性肺心病主要表现为心慌、胸闷等心功能衰竭症状，并发症多与体循环淤血等相关，临床上常表现为下肢浮肿。西医主要是予以强心、利尿治疗，但临床常有顽固性水肿，利尿治疗效果差，难以消退，心悸气喘症状则难以改善，且利尿剂长期使用易导致电解质紊乱、血液黏度增加等，故可寻求中医药治疗。张念志教授是安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科主任，博士研究生导师，享有江淮名医等荣誉称号，从事临床、教学、科研工作近30年，笔者有幸拜张师门下，现择其治疗慢性肺源性心脏病并发顽固性水肿独特思想及用药经验介绍如下，张念志教授指出，慢性肺源性心脏病并发顽固性双下肢水肿，根据其心悸气喘、肢体水肿等症状可参照中医学中“心衰”、“水肿”进行辨证论治。
1病因病机
中医历代医家名作中不乏对“心衰”、“水肿”病因病机的探讨，王叔和认为心衰系机体阳气虚衰故气机不顺，心悸气喘，推动无力而水液内停，并提出调阴阳、利小便的治疗大法。水肿与肺脾肾三脏密切相关，《内经》中关于人体水液代谢曾有论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行…”由此可知，肺的宣发肃降、脾主运化、肾蒸腾气化作用，共同推动着机体内水液代谢。吾师认为慢性肺心病多由于患者年老体虚，受六淫之邪侵袭，慢性咳嗽、哮病、喘症等疾病反复发作，久病则肺气虚无力推动，水液停聚久凝为痰，气不行则血瘀，痰瘀结于肺，继而影响心，心阳气虚衰，出现心悸胸闷症状；“肺为气之主，肾为气之根”，累及肾，肾不纳气则气喘，心肾阳衰，不能温运水湿泛溢肌肤则为肿。“阳虚”、“痰饮”、“瘀血”既是病理性代谢产物，又进一步影响肺心肾的正常功能，贯穿肺心病疾病发展的始终。另有外感之邪的侵袭，其中以风邪与寒邪合而致病为主，风寒之邪最易从口鼻、皮毛侵犯肺系，扰乱肺的宣发肃降，加重肺心肾脏腑失调。因此吾师认为在肺心病的治疗过程中，应从阳虚、痰饮、瘀血以及外邪侵袭方面综合考虑，辨证施治。赵步长[1]等研究表明具有活血化瘀功用的丹红注射液能够扩张肺血管，促进肺通气，改善肺动脉高压及肺循环阻力。顾德坤[2]研究观察证明黄芪注射液治疗慢性肺心病合并心衰，能够有效提高患者的临床疗效以及改善心功能状况。温仲乐[3]等研究表明针对肺心病急性发作患者采用中医葶苈大枣泻肺汤治疗，有着良好的疗效，且能够快速改善患者血气指标。
2以“阳虚”为根本
吾师认为，痰瘀虚当以“阳虚”为根本。肺心病患者病情加重多在季节转换或受凉后，“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，因此在治疗过程中，需重视温阳补气、扶正补虚贯穿肺心病治疗的各个阶段，用药多加熟附子、生姜、桂枝、人参等温通心肾，及有补肺脾之气的黄芪、党参、太子参、白术、山药、炙甘草等以益气固表，抵御外邪。且对于阳虚引起的水液停聚，“气行则水行”，补气药用量较大常达到30-60g左右，方能明显奏效。肺心病引起的顽固性水肿也多由于心肾阳虚较甚，叶天士《温热论》中曾提到“通阳不在温，而在利小便”，对于阳虚水运不利出现水肿者，小便通利就有明显的通阳化气的效果，临床用方可参用张仲景《伤寒论》：“太阳病，发汗后，大汗出……小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。亦可加百合、熟地、阿胶一类滋阴药，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”之意。
3久病必瘀
《灵枢·刺节真邪论》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，且“寒气入经而稽迟，泣而不行”，张师认为，肺气无力推动、寒邪侵袭都可导致肺心病患者瘀血结于体内，在外表现为口唇紫绀及舌下络脉粗胀青紫。瘀血会加重气机郁滞，导致气滞血瘀、血瘀气滞的恶性循环，加重肺心病患者体内气的运行紊乱，则表现有胸闷气喘，严重时伴有胸痛症状。张师临床喜用水蛭、僵蚕、全蝎、地龙等虫类药物活血化瘀，取虫性走窜，有较强的活血通络之力。其中水蛭用之最为频繁，因其“破瘀血而不伤新血，专入血分不损气分”，有相关研究表明，对于冠心病、心绞痛等，可于辨证用方中酌加水蛭，每获良效。现代药理研究[4]分别证明了虫类药在强心、利尿、平喘、免疫功能等方面优秀独特的作用。
4典型病案
患者男，77岁，于2018年10月07日初诊。慢性阻塞性肺疾病病史40余年。反复发作咳嗽咳痰、伴有活动后喘息，渐致肺心病，出现心慌胸闷、心悸、面浮肢肿等症状。长期予以ICS+LABA正规吸入治疗，水肿严重时自服螺内酯片40mg。面诊时患者因受凉出现咳嗽咳白痰，心慌胸闷明显，动则尤甚，双肺听诊满布湿罗音，自膝盖上2cm处到脚趾水肿较甚，按之凹陷不起，呼吸困难，夜眠时难以平卧，咳嗽咳痰，痰多色白质黏，小便少，舌胖大，舌下络脉青紫，苔白腻，脉细涩。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病肺心病；中医诊断：水肿，肾阳衰微证。张师拟方：附片9g先煎、泽泻10g、茯苓30g、桂枝6g、白芍10g、白术10g、黄芪30g、党参10g、僵蚕10g、水蛭10g、柏子仁20g、炙甘草10g，7剂，水煎服，日1剂，早晚分服，嘱温服以利出汗，使水湿从汗出。方中附片温阳行水为君，辅以桂枝增强温阳化气之用，泽泻、茯苓共奏渗湿利水功效，为臣药；白术健脾运化水湿；黄芪、党参补气虚，虚则推动无力，水停聚集则泛溢肌肤为肿；白芍既可利小便又可防止附子、桂枝一类过于燥热；僵蚕化痰散结，并同水蛭同起活血化瘀之效，夜眠不能平卧加柏子仁养心安神；炙甘草调和诸药。全方配伍严谨，主次分明，共起温阳健脾，利水渗湿之效。
二诊时患者浮肿较一诊时明显消退，至膝盖以下小腿中间位置，且心慌气短等症状缓解，症状诉动则汗出，夜眠时多有出汗。考虑患者是由肺气虚耗而致肺阴不足及阳虚损甚则阴亦伤，自汗盗汗。加百合20g、熟地20g滋阴，酸枣仁20g养阴敛汗安神，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
三诊时患者水肿消退至足背处，水肿消退速度变慢，考虑双下肢足端距心脏较远，心气不足，推动无力，因此再次加大黄芪用量改为40g以利尿消肿。
四诊时患者水肿基本消退，夜能安卧，后继续予以中药调理，随访至今水肿症状无反复。
按：该病案中患者以心肾阳虚为主，双下肢水肿较甚，因此在真武汤基础上合五苓散温阳化气利水，薛莺[5]对于五苓散治疗慢性心力衰竭的研究表明，五苓散可有效提升患者的左室射血分数，从而改善患者心功能，其中黄芪、党参等补气药的用量可根据患者水肿消退情况酌量增加。水肿后期阴液耗伤易出现口干咽干等症状，应侧重滋阴补液，临床根据患者症状具体辨证施治加减药物。
5小结
慢性肺源性心脏病多由外邪侵袭引起加重，长期反复的加重引起机体的进一步虚损以及肢体水肿的产生，张师根据“急则治标，缓则治本，标本俱急，则标本同治”的原则，对于外邪侵袭，表征明显者采用解表散邪，温阳行气、活血化瘀贯穿治疗全程，往往能有效的改善患者症状，较西医有自己独特的优势。
参考文献
[1]赵步长,赵涛,宋琳琳,等.丹红注射液治疗慢性肺源性心脏病的研究进展[J].中国循证心血管医学杂志,2017,9(04):494-495.
[2]顾德坤.黄芪注射液治疗慢性肺心病合并心衰的疗效观察[J].首都食品与医药,2018,25(24):175.
[3]温仲乐,王俊伟.观察葶苈大枣泻肺汤在肺心病急性发作期治疗中的临床疗效[J].转化医学电子杂志,2016,3(02):36-37.
[4]甄德江.虫类药的应用和研究的回顾与展望[J].中华实用中西医杂志,2004,17(10):1557.
[5]薛莺.五苓散在慢性心力衰竭治疗中的应用效果研究[J].中西医结合心血管病杂志,2018,6(18):91-93.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/17560.html
