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摘要：胃癌（GC）是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占我国消化系统恶性肿瘤首位，每年约17万人死于胃癌，虽然随着医疗技术的发展胃癌的治疗技术得到了提高，但是随着经济的发展，地域环境和饮食结构的差异造成了胃癌的发生因素，且随着人们不良生活习惯的养成及生活压力的增大，胃癌的发生率逐渐年轻化。早期胃癌（EGC）指癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，不论是否存在淋巴结转移[1]，临床表现为食欲减退、上腹部隐痛、腹胀、进食后腹部不适等症状，与常见的消化性溃疡等疾病表现类似，因此病人不易重视，往往等到病情严重才到医院就诊，此时已经到了胃癌进展期甚至晚期，耽误了最佳治疗时期。研究表明，晚期胃癌预后差，术后五年生存率仅为10%~20%，而早期胃癌的术后五年生存率可达90%以上[2]。因此，早发现、早治疗是治疗胃癌的关键措施，能大大提高胃癌患者的预后和生存率。
关键词：早期胃癌；诊断
本文引用格式：王爱平,马臻棋.早期胃癌的诊断及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):153-154.
1EGC的诊断
1.1肿瘤标志物联检
1.1.1血清再生蛋白4（REG4）、糖类抗原19-9（CA19-9）
REG4为外分泌蛋白，属于钙依赖性凝集素超家族中的一员，与早期胃癌的发生发展相关[3]。金军[4]通过分析该院两年的早期胃癌患者得出结论，REG4在诊断早期胃癌中具有比CEA及CYFRA21-1更准确的判断效果。窦俊红等[5]通过免疫组化发现，胃癌组织内REG4的阳性表达率均显著高于正常胃组织。REG4与胃癌的分期、浸润程度密切相关，可通过抗凋亡机制发挥促进肿瘤细胞生长、增殖过程[6]。CA19-9为腺癌细胞产生的低聚糖类抗原，有研究发现CA19-9在胃癌患者血清的表达远高于良性胃病以及正常胃组织，且与胃癌分期、有无浆膜浸润、有无淋巴结或腹膜转移密切相关[7]。由于REG4和CA19-9两项指标均与肿瘤分期、浸润深度、肿瘤直径等紧密相关，因此联合检测REG4和CA19-9水平有助于早期胃癌诊断[8]。
1.1.2CEA、CA19-9、CA242、CA724
癌胚抗原（CEA）是具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，是从结肠癌和胚胎组织中提取的一种肿瘤相关抗原，CEA作为早期诊断结肠癌和直肠癌的特异性标志物，经大量研究发现，CEA值升高表示多种肿瘤同时存在。CA19-9对胃癌的诊断和预后有重要意义。CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂类抗原，在临床上被用于消化道恶性肿瘤尤其是胰腺癌、结直肠癌的诊断，新一代的CA242比CA19-9的灵敏度、特异性更高。胃癌抗原（CA724）是一种非特异性肿瘤标志物，对于胃癌的检测特异性较高。俱瑗[9]等通过以上标志物进行联检，发现胃癌患者以上指标显著高于正常患者以及良性胃病患者。因此认为通过以上肿瘤标志物联检对早期胃癌的诊断具有重要作用。
1.2基因检测
长链非编码RNA(Long non-coding RNA,lncRNA)是长度大于200个核苷酸的非编码RNA。大量研究报道，lncRNA与胃癌的分级、肿瘤直径、TNM分期、淋巴转移等密切相关。lncRNA在胃癌的发生发展中作用机制包括：通过调控细胞周期促进上皮-间质转化，通过竞争性内源RNA影响下游信号通路，通过自噬、代谢应激、缺氧等，从而促进胃癌的发生。研究发现，血浆外泌体lncRNA具有更高的灵敏度和特异度，可作为早期胃癌的诊断依据[10]。
1.3尿液检测
王兴昌[11]等通过对1500胃癌患者分别采用尿液对羟基苯丙氨酸检测（500例）、血清胃蛋白酶原检测（500例）以及以上两种方法联合检测（500例），发现尿液对羟基苯丙氨酸和血清胃蛋白酶原检测均可作为胃癌的诊断和筛查手段，两者联合检测可进一步提高胃癌诊断的阳性率和特异度。尿液对羟基苯丙氨酸检测在胃癌的诊断中具有较好的推广和应用价值。
1.4影像学检查
杨文兵[12]等通过对90例胃癌（均接受128层螺旋CT检查）临床资料的分析发现，128层螺旋CT对胃癌的诊断率为97.8%，对早期胃癌的检出率为71.4%，证明CT可以清晰显示胃癌的形态、浸润程度、淋巴结转移和远处转移情况。而且随着高分辨CT的问世更有利于早期胃癌的诊断。另外，X线气钡双重对比造影及超声检查对早期胃癌的诊断有较好的辅助作用；MRI及PET-CT因价格较贵，不做常规推荐，且主要用于辅助胃癌分期。
1.5内镜检查
1.5.1增强放大内镜
随着内镜技术的发展，普通白光内镜（WLE）筛查可以发现胃肠道局部病变，对胃癌的早期诊断具有重要意义。但一些微小细节的病变无法识别。增强放大内镜通过在普通电子内镜的基础上增加变焦镜头，使黏膜组织放大1.5~150倍，能够更加清晰的识别出胃部微小病变，大大提高了胃癌的诊断率。随着醋酸-靛胭脂增强放大内镜（ME-AIM）与窄带成像增强放大内镜（ME-NBI）的发展，早期胃癌的诊断率得到进一步的提升。ME-AIM、ME-NBI对早期胃癌的诊断效果确切，安全性高，且操作简便[13]。王蔚莎[14]通过统计学处理进一步证明，ME-NBI诊断胃癌癌变准确率为94.2%，敏感性为90.2%，特异性为95.3%。ME-AIM诊断胃癌癌变准确率为88.9%，敏感性为83.8%，特异性为91.5%。而普通光镜准确率仅为65.8%，敏感性为63.2%，特异性为68.2%。因此，ME-AIM、ME-NBI对早期胃癌的诊断远高于普通光学内镜，可推广于临床。
1.5.2超声内镜
内镜超声检查能够清晰地显示消化道管壁层次结构、病灶起源、回声、边缘等声像学特征，在消化道黏膜下肿瘤的诊断与鉴别诊断中，其已经成为临床通常采用的方法。术前内镜超声检查能够对内镜治疗消化道黏膜下肿瘤的可行性及风险进行判断，从而促进内镜治疗安全性的显著提升，能有效避免盲目切除引发的严重后果[15]。
1.5.3其他内镜检查技术
激光共聚焦显微内镜（CLE）可显示最高可放大1000倍的显微结构，达到光学活检的目的。荧光内镜以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变。但上述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用扔较少。
1.5.4人工智能
随着生活条件的改善，胃癌患者发病率越来越高，而医院内镜医师数量短缺，且诊断技术和经验不足，另外先进内镜设备缺乏，严重影响了我国早期胃癌诊断水平的提高。随着人工智能的出现和推广，为解决这一问题带来了新的思路。王智杰[16]等通过5159张胃镜图像的诊断，比较基于深度学习的人工智能技术和内镜医师的准确率、敏感度和特异度，发现人工智能技术均优于内镜医师。因此，人工智能技术在早期胃癌的发现中有重要作用，可用于临床实践。
1.6内镜配合血清学检测
胃蛋白酶原（Pepsinogen,PG）由泌酸腺的主细胞合成,是胃蛋白酶的无活性前体。据其生化性质和免疫原性将其分成2个亚群，PGI和PGII。血清PG I和PG II反映胃黏膜腺体和细胞的数量，也间接反映胃黏膜不同部位的分泌功能。当胃黏膜发生病理变化时，血清PG含量也随之改变。因此，监测血清中PG的浓度可以作为监测胃黏膜状态的手段。胃泌素-17（gastrin-17，G-17）是一种重要胃肠道激素，主要由胃窦部的G细胞分泌，胃泌素分泌主要受食物扩张胃窦部，迷走神经兴奋反射性促进其分泌或由食物及其分解食物的化学刺激使胃泌素释放增加，胃酸增加及交感神经兴奋均抑制胃泌素分泌。因此G-17是反应胃窦部内分泌功能的敏感指标。林丽[17]通过内镜配合PG、G-17检测发现其有助于提升早期胃癌的检出率，对胃癌的早期筛查具有重要意义。因此，内镜配合血清学检测对早期胃癌检测有一定意义。
2EGC的治疗
治疗早期胃癌最主要的方法是手术，而传统的胃癌根治术，患者术后会出现恶心、呕吐、进食反流等并发症，影响患者术后的恢复和生存质量[18]。因此，手术方式的改进对早期胃癌患者的治疗具有重要意义。早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助化疗或放疗。有淋巴结转移的早期胃癌应当采取以外科手术为主的综合治疗，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。
2.1内镜黏膜下剥离术
内镜黏膜下剥离术（ESD）的操作步骤为：通过胃镜检查识别病灶，病灶周围用氩等离子凝固或针状刀在边缘外3~5mm处标记。然后通过黏膜下液体注射隆起黏膜，用ＩＴ型刀或针状刀切开黏膜并整块剥离，最后进行创面处理[19]。ESD能够调节切除时组织的范围和形状，完整地切除较大的肿瘤及溃疡型肿瘤，有充分的安全性，整体切除率为92.7%~98%[20-21]。梁祖兰[22]在对42例行ESD患者疗效分析后也证明了ESD治疗早期胃癌可明显提高临床疗效,降低术后并发症的发生及复发率。
2.2保留迷走神经-幽门的胃癌根治术
保留迷走神经-幽门的胃癌根治术是保留迷走神经的肝支、腹腔支、胃前支及胃后支，能有效保证患者术后的肝、胆、胰功能和胃肠道运动功能，使患者在术后缩短肛门排气时间和进食时间，降低术后胃瘫的发生率和上腹部不适的发生率，从而显著提高患者生活质量[23-24]。谢小平[25]等通过保留迷走神经-幽门的胃癌根治术与传统手术比较，观察得知保留迷走神经-幽门的胃癌根治术术后首次肛门排气时间和食后上腹痛发生率明显低于传统手术，术后1月吞咽困难、疼痛、返流、进食受限、躯体形象等方面的QLQ-ST022得分均明显低于传统手术，而在术后3月，返流和吞咽困难的QLQ-ST022得分与传统手术比较并无明显差异，因此得出结论，保留迷走神经的远端胃癌根治术在早期胃癌淋巴结清扫范围和手术安全方面是可行的、并可有效地改善患者术后近期的生活质量。
2.3胃小弯全切术
胃小弯全切术切除范围：胃小弯侧近端直至贲门处，大弯侧与脾下极平齐，远端在距离幽门3cm处切断十二指肠，残端使用闭合器进行闭合，将除贲门右组淋巴结以外的淋巴结完全清除。后缝合胃小弯侧切线的间断，在距离胃大弯侧切缘3~4 cm处的位置将空肠与其吻合，残胃断端与空肠半口进行吻合，缝合输入端对大弯，以完成消化道的重建[26]。侯懿鸣[27]等通过观察接受胃小弯全切术治疗的患者（43例）与接受传统胃癌根治术治疗患者（40例），发现胃小弯全切术治疗的患者手术时间、下床活动时间、术后肛门排气时间、平均住院时间、进食流食用时以及术后胃管拔出时间均较传统胃癌根治术治疗患者短，术后并发症发生率低于传统胃癌根治术患者。
2.4新辅助化疗
对有淋巴结转移的早期胃癌患者可考虑辅助化疗，后期行根治性手术。联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。
3展望
早发现、早治疗对早期胃癌患者的预后至关重要，内镜下组织病理学检查仍是目前诊断早期胃癌的“金标准”，目前研究多集中在通过血清学、内镜检测及影像学检查来诊断早期胃癌，而对于早期胃癌的筛查指标和治疗方法还需要进一步的探索，更准确的发现并及时治疗早期胃癌以提高患者的生活质量是医务工作者共同追求的目标。
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