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摘要：目的分析医保持续质量管理对医保违规的影响。方法我院自2018年1月开始针对医保违规现象实施医保持续质量管理（研究组），与2018年1月前实施的常规管理（对照组）进行对比分析，两组各选择医保病历2000份进行临床观察，比较两组管理模式下的管理有效性差异。结果研究组管理后的管理质量评分及医保违规问题发生率明显优于对照组（P＜0.05），有统计学意义。结论针对医院医保管理过程中实施医保持续质量管理的有效性较高，利于医院整体管理水平的提升，减少医保违规事件的发生。
关键词：医保；持续质量管理；医保违规；管理有效性
本文引用格式：闫军屯.医保持续质量管理对医保违规的影响[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(54):227,229.
0引言
随着社会的发展，现阶段医疗保险管理在医院占据着越来越重的作用。医疗保险的管理从单一方面看主要对医保基金额度的使用多少，将基金收支是否平放在重要位置上，但实际上政府及各级机构已经将医保管理的目标放在了全面质量监管及整体基金安全使用管理方面[1]。有效的医保管理措施能有效的促进医院管理水平的提高，减少管理过程中存在的问题及违规事件[2]。为了分析医保持续质量管理对于医保违规的影响，我院针对4000份医保病历进行了对比分析及管理观察。
1资料与方法
1.1临床资料
我院自2018年1月开始针对医保违规现象实施医保持续质量管理（研究组），与2018年1月前实施的常规管理（对照组）进行对比分析，两组各选择医保病历2000份进行临床观察，对照组2000份医保病历中男性1020例，女性980例，最大年龄79岁，最小年龄2岁，均值为（41.20±7.69）岁；研究组2000份医保病历中男性1056例，女性944例，最大年龄78岁，最小年龄1.5岁，均值为（41.19±7.72）岁。本次参与观察的医保工作人员15名，均为同一批，其中男性7名，女性8名，年龄23～49岁，平均（31.25±3.69）岁。
对两组医保病历的基线资料进行统计分析，结果显示组间差异小且可比性高。
1.2方法
对照组在医保管理中实施常规管理，研究组在医保管理中实施医保持续质量管理，具体管理措施如下：（1）医保管理中问题的发现及分析：针对现阶段医保管理过程中存在的问题进行针对性的分析，及时发现不合理的医保问题及违规现象。经分析后主要的问题集中在以下几个方面：首先是医生方面的问题：大多数医生对于医保的重视程度不高、责任心不强，未能及时的掌握医保政策，对于适合单病种患者的临床路径未能很好的规划，开给患者的自费药较多，经常出现患者出院后补充出院诊断的现象；其次是患者方面的问题：患者需要的药物不在专科医生的诊疗范围内，导致临床不合理用药现象的出现；第三是管理方面的问题：医保管理制度不完善、缺乏严格的惩罚制度及明确标准规范，大多数科室对于发生的问题未能给予重视及相应的惩罚，未能将医保问题与绩效考核挂钩。（2）持续质量改进管理措施的实施：制定严格的医保管理制度及计划：定期组织医保管理人员参与医疗保险政策、管理方式、制度及标准等方面的学习，做好医保人员的储备工作，积极开展医保团队的专业知识培训及实践技能培训，提高医保工作人员的专业素质及实践技能。在医保管理过程中应实时掌握及确认对患者发生费用及医保报销情况，减少问题无法及时处理的现象，针对医疗保险系统需要容纳全部投保的社会人口个人账户及交易数据，根据实际发生的数据有效的调控医保基金，对信息进行安全可靠的控制及分析，促进医保工作更加有序及制度化。在医保管理过程中还应制定统一的判断标准，将医保政策法规、药品说明书、临床路径、物价规定、技术规范等作为基础，针对管理内容进行细致化。针对医保适应证中没有标明的限制药物实施严格的说明书判断药物使用范围及剂量合理与否。针对医保管理过程中存在的问题进行累计评价，将医保违规问题与绩效考核挂钩，最大程度上减少医保违规问题的发生。每月召开一次医保管理质量会议，针对以往管理过程中存在的问题进行提出，并分析问题出现的原因及相应的解决对策，促进医保管理质量的提高。
1.3观察指标
对比两组管理后的管理后的管理质量评分及医保违规问题发生率等差异。（1）管理质量评分[3]：针对医保管理中的制度、标准、规范、工作人员工作态度、行为及管理成效等进行评分，总分100分，分数越高管理质量越高。
1.4统计学分析
采用SPSS22.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
对照组管理后的管理质量评分为（78.52±3.46）分，研究组管理后的管理质量评分为（90.14±3.33）分，两组相比：t值=9.37，P值=0.00；两组管理后对比的医保违规问题发生率存在显著差异（P＜0.05），有统计学意义，数据见表1。
3讨论
在医保管理过程中，医院属于医保政策的传输中介及医保问题及建议的输送中介[4]，医保机构及医院双方的沟通显得尤为重要，医院在实施医保工作过程中应及时引导及保证患者了解新的医保政策，医院应针对医保管理过程中存在的问题进行相应的提出、分析及解决，促进医保管理质量的提高[5]，最大程度上减少医保违规现象的出现。医院职能管理部门应充分借助信息技术的沟通对系统进行优化管理，通过针对医保管理中实施的各项持续质量管理措施的实施规范医保管理的各项标准及制度[6]，规范工作人员的行为标准，针对医保管理过程中存在的各类问题进行解决及优化，促进医保管理质量的提高[7-8]。本研究结果显示，实施医保持续质量管理的研究组管理后的管理质量评分及自费比例超标、出院诊断不完善、不合理用药及单病种超定额等医保违规问题发生率明显优于实施常规医保管理的对照组，说明医保持续质量管理的质量及效率较高。
综上所述，医保持续质量管理对于医保违规的应用价值较高，建议在管理中推广实施。
参考文献
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[8]刘允海.探讨医保精细化管理之道-本刊医保精细化管理研讨会观点综述[J].中国医疗保险,2013,33(12):38-40.
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