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摘要：目的通过医防融合对慢性病患者管理效果提高的评价，为慢性病患者的防治提供良好手段。方法选取社区慢性病患者350例，随机分为医防融合组（175例）和对照组（175例）。比较两组慢性病患者于干预前和干预后1年的血压、血糖、血脂、并发症及检验指标的变化情况。结果医防融合组的血压、血糖、TC、HDL及体质指数均较基线明显较低，且差异具有统计学意义（P<0.05），且体质指数、TC及HDL低于对照组末期水平，具有明显统计学意义（P<0.05）。医防融合组末期在诊断标准，控制目标值，健康教育情况，服药及就诊的依从性等均较基线高，结果有统计学意义（P<0.05），并且明显高于对照组末期水平。结论医防融合可降低慢性病患者的危险因素及控制并发症的发生率，对当代慢性病的管理提供良好的补充。
关键词：医防融合；血压；慢性病；并发症；效果评价
本文引用格式：郑张伟,黎黎.通过医防融合提高慢性病患者管理效果[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(55):208-209.
A Study on Improving Management of Patients with Chronic Diseases through Integration of Medical Treatment and Disease Prevention
ZHENG Zhang-wei 1,LI Li 2*
（1.Hanjiadun Street Community Health Service Center,Qiaokou District,Wuhan City,Wuhan Hubei 430000;
2.Qiao estuary thou farmland street community health service center,hubei wuhan 430000)
ABSTRACT：Objective To provide an effective method for the prevention and treatment of chronic diseases through analyzing the improved management effects of integration of medical treatment and prevention of chronic diseases.Methods 350 cases of chronic diseases in Hanjiadun Street Community were selected for study.They were randomly divided into an observation group(175 cases)and control group(175 cases).The management of integration of medical treatment and disease prevention was adopted in the observation group.The changes of blood pressure,blood glucose,blood lipid,complication rate and test indexes were compared between the two groups before and one year after the integrated management was adopted.Results The blood pressure,blood glucose,TC,HDL and body mass index of the patients in observation group were significantly lower than those in the baseline and the differences were statistically significant(P<0.05).The body mass index,TC and HDL in the observation group were significantly lower than those in the control group at the end of the study with evident statistical significance(P<0.05).The diagnostic criteria,control target values,health education status,medication and medical treatment compliance at the end of the study in the observation group were higher than the baseline with statistically significant results(P<0.05),which were significantly higher than the level at the end of the study in the control group.Conclusion Integration of medical treatment and disease prevention can reduce the risk factors of patients with chronic diseases and control complication rate,and therefore provide an effective supplement to the management of contemporary chronic diseases
KEY WORDS：Integration of medical treatment and disease prevention;Blood pressure;Chronic disease; Complication;Effect assessment
0引言
2016年以来对社会人员的体格检查中发现，我国的慢性病患者占总人口的35.0%，且2017年之后通过医院确诊的慢性病患者达3.2亿人之多[1-2]。随着慢性病患病率不断提高，必须采取一定手段以减低由慢性病给社会家庭带来的负担[3]。因此，我们通过将医防融合应用于慢性病患者的管理中，严格遵照国家卫生健康委员会发布的将“医”即临床工作和“防”即公共卫生紧密融合在一起对慢性病患者进行管理[4-5]，探索医防融合对慢性病管理效果。
1对象及方法
1.1研究对象。2018年1月至2019年1月于硚口区韩家墩街社区卫生服务中心就诊的慢性病患者350例，作为研究对象，全部慢性病患者入组之前均签订知情同意书。研究对象随机分为医防融合组（169例）和对照组（165例），其中16例患者因不能配合实验而被迫退出。入选标准：①年龄在60-80岁之间；②符合《中国慢性病诊疗指南2016版》诊断标准。排除标准：①不能按照研究项目的方案进行；②患有恶性肿瘤、认知功能障碍、听力异常等；③已参与或正在参与此研究相似调查的患者。
1.2管理方法。对照组主要采取常规门诊随诊的方式，对于不方便至门诊进行就诊的患者采用电话随访，了解患者的血压、血糖、血脂等控制情况，并对患者进行慢性病防治的健康教育。医防融合组患者在研究中主要采取优化服务团队、融合医防环节、搜索服务标准和丰富支持手段，通过以上手段对2018年1月至2019年1月期间于硚口区韩家墩街社区卫生服务中心就诊的慢性病患者的血压、血糖、血脂等控制效果进行评估。①优化服务团队：中心组建10支家庭医生团队，每队至少配备一名全科医生和一名全科护士，针对慢性病患者开展门诊诊疗、慢病随访和健康管理的全程服务；②明确筛查流程：对于门诊初次确诊的慢性病患者立即转至家庭医生签约服务区，要求家庭医生建档，并按照医防融合途径进行管理，在进行规范化治疗，后期由全科护士主动与患者建立联系，并监测患者血压、血糖等变化情况，对于控制不佳者，转诊至上级医院进行就诊。③规范随访管理：为对慢性病患者管理规范化，应按照糖尿病及高血压诊疗指南，对慢性病的诊断、干预、治疗及药品的使用情况达到规范高效化；④运用信息化手段：通过his系统与公卫系统的互联互通，在诊疗同时，了解慢病患者健康情况，对血压、血糖及血脂进行监测，了解患者工作、运动锻炼、吸烟饮酒情况等各个方面情况。
1.3效果评价方法。分别在管理的第0、6、12月对患者进行评估，采用调查问卷的形式，评估的方面主要包括：①基本信息、家族史、危险因素（如吸烟、饮酒等）及饮食、运动锻炼等；②检查化验等：血压、血糖、体质指数、胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白等；③对于慢性病的认知情况：如糖尿病、高血压的诊断标准，老年性血糖、血压及伴随器官损害时血脂的控制目标值；健康教育情况如：减少食盐及油脂的摄入、加强体育锻炼、增加蔬菜的摄入，服药及就诊的依从性。
1.4统计学分析。采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。实验数据采用（±s）表示，独立样本t检验用于组间比较，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1一般资料。完成研究患者334例，医防融合组169例，入组患者的年龄为（73.5±6.7）岁，仅患高血压者79例，仅患糖尿病者42例，患有高血压及糖尿病者48例。对照组165例，入组患者的年龄为（74.5±4.9）岁，仅患高血压者83例，仅患糖尿病者35例，患有高血压及糖尿病者47例。两组患者的年龄、性别、慢性病类型如，高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2管理前后两组检验指标比较。管理组和对照组的基线相比，无统计学差异（P>0.05）。医防融合组的血压、血糖、体质指数、TC、LDL均较基线明显较低，且差异具有统计学意义（P<0.05），并且仅体质指数、TC和LDL低于对照组末期水平，具有明显统计学意义（P<0.05）；对照组仅末期收缩压、舒张压和血糖较基线组明显升高，且具有一定统计学差异（P<0.05），其余指标均无统计学差异（P>0.05），见表1，表2。
2.3管理前后两组对于慢性病的认知情况比较。两组慢性病的认知情况的基线对比，无统计学意义（P<0.05）。医防融合组末期关于糖尿病、高血压的诊断标准，老年性血糖、血压及伴随器官损害时血脂的控制目标值，健康教育情况如：减少食盐及油脂的摄入、加强体育锻炼、增加蔬菜的摄入，服药及就诊的依从性等均较基线高，差异具有统计学意义（P<0.05），并且明显高于对照组末期水平，有一定统计学意义（P<0.05）；对照组仅末期关于糖尿病、高血压的诊断标准较基线组明显升高，且具有一定统计学差异，其余指标均无统计学差异。
3讨论
根据近期研究数据显示，慢性病的患病率不断攀升，给居民生活及健康带来巨大压力。目前对于慢性病的防治，不仅仅从医疗方面出发，更需要将诊治与预防结合在一起，加强患者的自我意识，加强对慢性病的重视，借助家庭医生签约提供全程健康管理服务，实现慢性病的规范化防治与管理，降低慢性病的发病率，充分发挥医防融合在慢性病防治方面的作用[6-7]。本实验结果表明，通过医防融合管理慢性病患者12月，医防融合组关于糖尿病、高血压的诊断标准，老年性血糖、血压及伴随器官损害时血脂的控制目标值，健康教育情况如：减少食盐及油脂的摄入、加强体育锻炼、增加蔬菜的摄入，服药及就诊的依从性等均较基线高，且较对照组期末改善更加明显。通过医防融合管理，可显著提高患者对慢性病的认识及对慢性病的防治提供更加良好的策略[8-9]。除此之外，医防融合在控制慢性病患者的检验指标如血压、血糖、体质指数、TC、LDL均较基线明显较低，且明显优于对照组的期末水平。
通过加强医防融合，在慢性病诊疗、健康教育及服药指导等多方面，实现慢性病控制，提高慢病管理效果，减少并发症的发生。在基层医疗机构，应借助家庭医生签约服务，推进医防融合进度，将在慢性病的防治中的作用发挥至极致。
参考文献
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