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摘要：食管破裂是胸外科疾病中的急危重症，其发病率较低，模棱两可的临床表现及与其他疾病类似的临床症状常会使医生困惑，导致延误治疗，使得食管破裂的并发症和死亡风险大大增加。本文主要就胸段食管破裂的诊疗进展做一综述。
关键词：食管破裂；诊断；外科手术；保守治疗；内镜
本文引用格式：高勇,宋剑非.胸段食管破裂的诊疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):127-128.
0引言
食管破裂是胸外科疾病中的急危重症，每一位胸外科医师在执医生涯中都会遇到，但是其发病率却较低，尤其是自发性食管破裂(spontaneous rupture of esophagus)又称Boerhave综合征。1724年，Herman Boerhaave首次描述了食管破裂的病例，并以他名字命名这种病，食管自发性破裂发生在食管内压力突然增加且胸内压为负的情况下[1]。模棱两可的临床表现及与其他疾病类似的临床症状常会使医生困惑，导致延误治疗，使得食管破裂的并发症和死亡风险大大增加。
查阅文献，国内多家医院报道每年发病例数 1-5 例[2-4]。即使是在大型创伤中心，典型的食管破裂发病率也可能低至每月1至2例[5]。较低的发病率导致临床处理经验不足，尤其是年轻一辈的首诊医师，再加上食管破裂的病情变化迅速且复杂，常可导致纵隔感染、脓胸，全身性炎症反应，最后合并脓毒症休克、多器官衰竭。食管破裂的相关死亡率总是居高不下，在10%至40%之间,及早的诊断和治疗被认为是治疗成败的关键[5]。
1病因学
食管破裂的病因可分为医源性器械操作、自发性食管穿孔、异物吞入损伤、胸外伤、手术意外损伤、食管化学灼伤、肿瘤性原因和其他。医源性病因比其他原因更常见，占食管穿孔总数的47.6-60%，如良性食管狭窄或术后吻合口狭窄的气囊扩张术或探条扩张术、食管静脉曲张的内镜下硬化剂治疗或结扎术、内镜下激光治疗或粘膜切除术、食管镜检查及活检、内镜超声引导细针穿刺（EUS-FNA）[6,7]。自发性食管破裂（Boerhave综合征）占胸段食管破裂原因的第二位，是临近胃食管连接处的食管左后侧壁的纵行撕裂，多为暴饮暴食后剧烈呕吐，导致食管腔内压力骤然升高时食管上括约肌失弛缓。
2病理生理学
食管两层肌肉之间缺少筋膜层，食管的颈段后壁黏膜被覆一层很薄的纤维膜，中段仅被右侧胸膜覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，相对游离，周围没有软组织支持，使得食管在压力突然增大时容易破裂；同时食管上、中段毗邻气管、主动脉、脊柱，纵隔胸膜多次反折使食管相对固定，而食管下段毗邻器官较少，食管下段本身为浅表性溃疡和反流性食管炎等疾病的高发部位，这些特点使得食管破裂多发生在下段[8-10]。
3临床表现
非自发性食管破裂的胸段食管破裂症状常不典型。发病早期胸骨后或上腹部突发疼痛，体征上可能有上腹部肌紧张与轻压痛。所有疑似食管损伤的患者都需要详细、彻底的病史和体检，同时确定相关的临床危险因素。提示食管破裂可能的主要依据是病史，如上消化道内镜检查治疗史、异物吞咽史、交通意外史。大多食管破裂患者胸部X线片可见纵隔气肿、纵隔增宽，颈胸部皮下气肿，晚期还可有气胸、胸腔积液，肺炎和肺不张，其中纵隔和皮下气肿是食管破裂的重要指征，应予重视[8,11]。穿孔后早期X线片可能看不清楚或正常。软组织或纵隔气肿在食管破裂后1-2小时才可在胸片中发现，而胸腔渗出影及纵隔增宽可能在破裂后3-4小时才明显。当诊断延迟，随着疾病发展大量消化道内容物逐渐进入纵隔引起广泛纵隔炎和出血性坏死，并随着纵隔胸膜破裂而污染胸腔。患者才逐渐出现感染性休克、呼吸衰竭。
典型的自发性食管破裂主要症状是大量进食或饮酒后出现反复呕吐突发胸骨后或上腹部的撕裂样疼痛，可以辐射到肩背部、或左手臂，体位改变或吞咽时加重[12]。疼痛的发作立即伴随一半患者的气压损伤。正是这种暂时的关联，疼痛在呕吐之前没有出现，但在呕吐后立即发生，应该引起对这种损伤的怀疑。Mackler三联症包括呕吐，胸痛和皮下气肿，被认为是食管穿孔的病理学特征，但其中一些典型特征可能不存在。病程长的患者多数有皮下气肿，多位于颈部、脸面部、前胸，可有颈部波动感或捻发感。有液气胸者，可出现一侧或双侧呼吸音减低，气管可偏移。
4辅助检查
食管造影是确诊胸段食管破裂的检查之一，也是有怀疑时的首选筛查方法。食管造影可显示造影剂在食管腔内的动态运动情况，明确瘘口部位、数量、大小。由于钡剂较黏稠，易沉积在瘘口周围或胸腔[13],首选的造影剂是泛影葡胺，阳性结果是造影剂流出到食管外。应注意的是，由于在损伤的情况下可能出现食管严重炎症和水肿，食管造影的假阴性率约为10%，需要进一步行CT、纤首选筛查方法。食管造影可显示造影剂在食管腔内的动态运动情况，明确瘘口部位、数量、大小。由于钡剂较黏稠，易沉积在瘘口周围或胸腔[13],首选的造影剂是泛影葡胺，阳性结果是造影剂流出到食管外。应注意的是，由于在损伤的情况下可能出现食管严重炎症和水肿，食管造影的假阴性率约为10%，需要进一步行CT、纤维食管镜去排除或证实，或几小时后重复检查。
CT检查对胸段食管破裂的诊断、治疗选择有重要意义。食管破裂的CT影像学表现：颈部皮下气肿，纵隔内积液积气，胸腔积液，液气胸，有时可见到纵隔内气体与食管内气泡相连，部分病例可直接显示食管连续性中断及破裂口[11]。这些结果能提示破裂的位置、纵隔及胸腔污染情况，为保守治疗时判断病情进展提供依据，为胸腔积液的穿刺引流提供定位引导。笔者认为有呕吐后胸痛、腹痛、呼吸急促症状或有食管异物史的患者，选择食道造影和CT检查可提高自发性食管破裂的早期确诊率。
胸腔积液检查也能诊断食管破裂，当胸膜破裂，则引流物可能是酸性的、胆汁染色的，甚至含有食物碎片，口服亚甲蓝胸腔积液呈蓝色，胸腔积液的唾液淀粉酶检测阳性。
内镜检查在食管破裂诊断中的作用是有限的和有争议的，但它具有高敏感性和特异性（分别为100和85%）[7]。尽管一般不作为初始诊断工具，但内镜检查可用于持续怀疑损伤，CT扫描和食道造影呈阴性，以及GERD或消化性溃疡病史。有文献报道11例异物性胸段食管破裂患者行胸腔镜联合胃镜手术治疗取得满意效果[14]。
5治疗
胸段食管破裂的治疗目标：①修补破口，尽可能恢复消化道的完整性；②清除污染源，充分清创引流被污染的纵隔和胸腔；③控制感染，合理有效的抗生素使用；④营养支持，建立肠内营养通路为首选，在手术时常常选择空肠造口喂养[7]。有三种方法可以实现这些目标：保守治疗，内镜治疗和手术治疗。
5.1保守治疗
瘘口小、污染不重（如内镜器械操作引起的穿孔）患者，可尝试保守治疗。包括：及时胸腔闭式引流；静脉广谱抗生素涵盖厌氧菌的治疗；肠外营养支持；抑酸与胃肠减压，血流动力学监测和支持。一般小的瘘口经上述治疗后多可愈合。但单纯抗感染和营养支持治疗需时较长，使得治疗成本大大增加；且即使是经过严格选择，仍有20%采取传统保守治疗的轻症者因病情进行性加重，需在24ｈ内中转手术治疗[3]。杨文刚[15]对30例患者采取保守治疗联合胸腔镜清创术能有效清除胸腔内积液、食物残渣、粘连带及坏死组织，有助于患者加快恢复。
5.2手术治疗
5.2.1一期手术修补
这是首选的外科治疗方法。它可以彻底清除胸膜和纵隔污染物，避免脓胸的形成，修复破裂促进愈合。关于手术时机，对于发生在24小时内，胸腔尚无化脓性感染的食管自发性破裂或穿孔的病人，多主张手术治疗[4]。但延迟诊断超过24小时的患者有可能的话也首选一期手术修补。
首先要清除坏死组织和胸腔或纵隔内的消化道内容物，彻底清除胸腔内包裹性积液、胸膜及肺表面的纤维素、脓苔等。参考术前影像学检查寻找食管破口，一般在胸膜水肿最严重处。由于黏膜层的破口长度往往大于肌层破口长度，手术时要将肌层破口两端向上下延伸，直至找到黏膜层的破口两端再行缝合[4,5]。为了加强修复的完整性，建议双层缝合修补破口。用3-0可吸收线间断横缝粘膜层，3-0可吸收线间断缝合食管肌层，可有效避免食管修补处狭窄，肌层缝合时，打结不宜过紧，以免水肿的肌层切割。
补片材料如壁层胸膜，带蒂肋间肌瓣，膈肌膜，心包膜，大网膜或胃底均有被使用。对于12h内的食管破裂采用一期分层修补破口；超过12h的食管破裂，采用分层修补加自体补片缝合于破口周围。补片的选取要保证无明显的充血水肿及污染，以保证治疗效果。大网膜具有丰富的血管和淋巴管，具有非特异性抗感染和再血管化促进组织主动修复功能，其取材方便，是食管修补包埋的理想材料[4]。如果修补后的胸腔已经廓清、清洗充分，带蒂的膈肌瓣也是补片理想选择。
5.2.2食管切除和重建
适应症：延迟诊断的食管破裂已有较长段食管阶段性坏死；合并反流性食管炎所致的较长段食管狭窄；反复扩张后严重的贲门失迟缓；在存在可切除的食管癌。食管切除后采用经腹管状胃成型，然后经胸骨后路径与颈部食管进行吻合。当胃“上拉”选项不可行时，可使用结肠替代（通常是横结肠）或Roux-en-y空肠恢复管腔连续性[5]。同期还是分期消化道重建取决于纵隔胸腔污染情况和患者健康状况。吻合口置于颈部，可避免脓胸对吻合口的威胁，胸骨后路径可使管状胃及吻合口均处于相对无菌的环境，一期愈合率高；即使术后出现吻合口瘘，颈部吻合口引流效果好，不会造成胸腔持续污染[16]。
5.2.3食管旷置及转
一般而言仅适用于无其他方式可选的食管广泛破裂患者。临床上已较少使用。之前有人主张当破裂的食道被隔离并可能自发愈合时，将其作为一种选择。但这不是一个有吸引力的选择，因为随后的食道修复将涉及复杂的手术。病情重的患者可先彻底冲洗胸腔、食管旷置、空肠造瘘，待病情稳定后行二期手术[10]。二期手术选择在患者胸部感染控制，重要器官功能稳定，一般情况改善后择期进行[17]。再次手术一般需要间隔6-8周。
5.2.4T型管转流
如果诊断延迟并且穿孔周围广泛黏膜坏死，怀疑一期修补难以成功的晚期病人，T型管引流可能是可控瘘管的选择。这种方法特别适用于胃食管交界处附近的小损伤。大口径纵隔和胸腔管应与T管一起放置。当吞咽造影剂证实瘘道周围愈合，2-3周后移除T形管，接下来的48小时内自动闭合。尽管使用较少，在一项临床经验分享中（吴广洲等，2016年），采用胸腔镜辅助下T型管食管腔内充分引流，治疗9例患者，取得了较好效果[18]。
5.3内镜治疗
内镜治疗方式的选择取决于不同的因素，包括食管壁缺损的位置和大小等。内窥镜夹子可以分为两个不同的类别。第一类是through-the-scope（TTS）夹子，其通过柔性内窥镜的工作通道递送，第二种类型是over-the-scope(OTS)夹子。对于小缺陷（小于1-2厘米），有作者[19]建议使用TTS夹子，而OTS夹子应用于2-3厘米的较大孔径，在缺损>3cm存在肿瘤或狭窄可考虑支架置入。其他方式如真空疗法和组织粘合剂可用，但它们的作用尚未完全确定[7]。
在一项回顾性研究中，用支架而不是一次修复食管穿孔与较低的费用、较短的重症监护室天数、较短的住院时间、更快的恢复进食以及相当的总死亡率有关。支架置入的时间（例如，损伤后少于24小时与大于24小时）似乎不会影响结果[5]。国内支架治疗自发性食管破裂的报道例数较少，多为延迟诊断、胸腔感染严重而不能行手术修复瘘口的患者，效果令人满意[10,20,21]。支架封闭瘘口具有以下优点：①创伤较小，适合年老体弱的患者；②无时间限制，可在发病后立即实施治疗；③疗效显著，可缩短住院时间，减轻患者经济负担。缺点：①可能对食管及其周围神经造成损伤，表现为胸痛、吞咽不适等；②由于自发性食管破裂多位于食管下段，支架下端往往会伸入胃内，无法满意固定，容易脱落；③食管本身具有蠕动功能，其自上而下的推力可能让支架移位；④支架封闭瘘口时间过长时，可造成食管壁缺血坏死进而穿孔[10,18]。定期行胸部Ｘ线或胸部CT或泛影葡胺造影检查，观察支架的位置是否良好，同时可了解胸腔情况。
6结语
胸段食管破裂是临床相对少见且早期较难诊断却很危急的重大疾病，总病死率接近20%。许多患者最初可能没有症状。有呕吐后胸痛、呼吸急促、皮下气肿、或有食管异物史患者，CT扫描和食管造影检查有助于确定食管损伤，尤其是穿透性损伤。早期诊断和干预有助于防止进一步的污染、降低死亡率。最理想的治疗选择是一期手术修补破口，清除纵隔胸腔污染物，同时解除远端梗阻性病变。在某些情况下，食管覆膜支架置入辅以保守治疗和密切监护适合部分早期诊断的医源性穿孔，确切疗效有待进一步临床应用。
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