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摘要：糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病频发的并发症之一，现在已成为临床致盲的主要因素。随着糖尿病的发病率逐年增高，DR的发病率也处于较高的水平，给患者和国家带来巨大的经济负担。目前西医对DR的研究已深入分子机制，治疗上也发挥着重要作用，但仍不能满足临床需求。而中医治疗本病有中药、针灸、耳穴压豆等多样方法，因此中医药防治DR的优势引起了相关人士的关注。
关键词：糖尿病视网膜病变；流行病学；中医进展
本文引用格式：赵晓玲,徐灿坤,杨清峰.糖尿病视网膜病变流行病学及中医药研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):98-99.
Research Progress in Epidemiology and Traditional Chinese Medicine of Diabetic Retinopathy
ZHAO Xiao-ling1,XU Can-kun2*,YANG Qing-feng3
(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong;2.Department of Endocrinology,Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong;3.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong)
ABSTRACT:Diabetic retinopathy(DR)is one of the frequent complications of diabetes mellitus,and has become the main factor of clinical blindness.With the increasing incidence of diabetes mellitus year by year,the incidence of DR is also at a high level,which brings tremendous economic burden to patients and the country.At present,the research on DR in western medicine has gone deep into the molecular mechanism and played an important role in the treatment,but it still can not meet the clinical needs.There are many ways to treat DR in TCM,such as traditional Chinese medicine,acupuncture and moxibustion,ear acupoint pressing beans and so on.Therefore,the advantages of TCM in preventing and treating DR have attracted the attention of relevant people.
KEY WORDS:Diabetic retinopathy;Epidemiology;Progress of traditional Chinese medicine
0引言
DR是由糖尿病引起的眼底视网膜微血管病变，具有特异性，是糖尿病的严重微血管并发症之一[1]，也是成年劳动人群视力下降的主要原因[2]。现在，DR已经成为全球范围内青壮年劳动力人群的首要致盲原因，西方国家老年患者双眼致盲主要原因之一[3-4]。DR的视力丧失主要归因于视网膜血管异常——包括高通透性、低灌注和新血管生成——最终导致视网膜神经元和神经胶质细胞的解剖和功能改变[5]。中医药治疗DR有独特优势，本文结合近年来的相关研究，将DR的流行病学及中医药研究进展综述如下。
1流行病学
糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响人们的健康状况和自然寿命。随着经济的快速发展、人口老龄化和生活方式的改变等变化，糖尿病发病率逐年快速增加。根据大数据调查显示，DR作为糖尿病常见的并发症之一，其发病率和致盲率也逐年攀升。由CDS发起的对1991-2000年住院患者糖尿病慢性并发症的全国回顾性分析显示，糖尿病患者眼病患病率为34.3%，同时随病程和年龄的增长，2型糖尿病DR的患病率也不断增加[6]。对19项中国1991-2012年DR流行病学研究的荟萃分析表明，DR的患病率为23.0%[7]。2012年在全世界范围内的糖尿病患者中，DR患病率为34.6%[8]。新确诊糖尿病患者中DR发病率15.5%[9]。1型糖尿病患者DR发病率：10年病程者中约80%，15年以上病程者几乎100%；2型糖尿病患者DR发病率：诊断时即有15%，10年病程中达55%，15年以上病程中约70%[10]。国外研究中，西班牙西北部地区的DR调查也表明[11]，DR的发病率与年龄和性别无关，与病程长短有明显关系。1型和2型糖尿病患者致盲率分别为3.6%和1.6%[12]。但由于受到不同人群、不同地区等多因素的影响，DR发病率也不一。
2中医病机
DR，中医对此病也早有探索，例如刘完素在《河间六书》中提出：“消渴可变为雀目或内障”。根据DR的临床证候，中医将本病概括为“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”、“血灌瞳神”等范畴[13]。袁崇智等[14]认为DR的发生发展过程中最根本的病理基础是阴虚，最重要的病机是气阴两虚(可发展为阴阳两虚)，直接致病因子是血瘀、痰湿，本虚标实、虚实夹杂是该病的证候特点；同时肝肾虚损与本病的发生也存在紧密关系。谢学军等[15]研究表明DR的发生虽与五脏虚损均有关系，但与肝肾虚损更加密切。正如《银海精微》[16]所言：“肝肾之气充，则精彩光明；肝肾之气乏，则昏蒙眩晕”。秦裕辉[17]认为DR病因病机是以“血瘀为标、阴虚为本、肾虚为根”。张亚欣等[18]认为DR作为消渴病“消瘅期”的眼部并发症，其病机演变规律不仅与消渴病相符合，还具有自己独特的病机变化及证候特征：肝开窍于目，瞳仁属肾，消渴病久及肝肾，肝肾阴虚，导致目失濡养，并发眼病，加之气阴亏损、阴虚内热，气虚无力运血，阴虚血行滞涩，引起眼底脉络瘀阻，导致眼底微血管瘤、水肿、出血、渗出等单纯型DR眼底改变，眼底脉络瘀阻日久不消则生内热，炼液成痰，或脾肾阳虚，内生痰湿，痰瘀互结，导致视网膜新生血管、玻璃体出血机化牵网等增殖性病变，甚则视网膜脱离而致失明。李传课[19]主张DR是在阴虚燥热与脉络瘀滞的基础上发展而来，其主要病机为阴伤、燥热、血瘀，阴阳失衡、脏腑功能失调是发病的关键。但目前各医家对DR的病因病机都有各自的看法，尚未形成统一认识。中华医药学会糖尿病分会[20]对现代医家研究进行总结，认为DR基本病机是从初始“气阴两虚”逐渐发展为“肝肾阴虚”并最终引起“阴阳两虚”，而病程演变中包括三个病理因素分别为痰、瘀、郁。
3中医药治疗
3.1辨证分型
准确辨证才能精准用药，临床上诊治DR时需要根据患者的症候进行辨证分型。王杜云等[21]研究显示早期糖尿病视网膜神经病变患者大部分为脾肾阴虚型。魏玲玲等[22]对DR不同病程中各证型分布调查显示：病程小于5年者，气阴两虚证占87.25%；病程5~10年者，血行瘀滞证占66.13%；病程10年以上者，脾虚气弱证占55.56%；DR单纯期、增殖前期多表现为气阴两虚证，增殖期多表现为阴阳两虚证、血瘀气滞证，随病证由气阴两虚→血瘀气滞→阴阳两虚的进展，眼底病变也逐步加重。连晓燕[23]调查显示DR辨证分型中气阴两虚、湿热中阻、瘀血阻滞证型较为多见。李志英等[24]研究显示糖尿病患者中血瘀气滞证和阴阳两虚证者发生DR显著高于气阴两虚证，并与病程有密切关系；在单纯期和增殖前期DR中多为气阴两虚证，增殖期DR则多为阴阳两虚证和血瘀气滞证；血瘀气滞证DR患者的视力损伤较为严重。
3.2中医药治疗
3.2.1辨病辨证治疗
DR作为糖尿病的常见并发症，严重危害患者的身体健康及生活质量。中医治疗DR能改善眼底病理状态，延迟疾病进展，提高视力，引起各医家进一步探索。雷晓琴[25]通过辨病、辨证、辨症，将DR概括为4型。①阴虚血瘀型：方用桃红四物汤合通络驻景丸加减。②气血两虚、脉络瘀阻型：方用补阳还五汤合六君子汤加减。③气阴两虚、痰瘀互结型：方用通络驻景丸合生脉散、二陈汤加减。④阴阳两虚、痰瘀蕴结型：方用通络驻景丸合金匮肾气丸、温胆汤加减。刘文华等[26]将DR分为4型辨证治疗：（1）气阴两虚型，以生脉散合杞菊地黄丸加减。（2）瘀阻脉络型，眼底可见出血，可用生蒲黄汤加减；若出血停止，治疗当用桃红四物汤。（3）痰血凝滞型，常用补阳还五汤酌加夏枯球等软坚散结类中药。（4）阴阳虚损型，常用右归饮加减。糖尿病后期阴虚血瘀证的DR患者根据活血化瘀的原则给以桃红四物汤合驻景丸加减法进行治疗，显著提高患者视力与眼底积分，改善眼底症状[27]。
3.2.2单味药和中成药治疗
随着药理学在中药学中的应用，中药治疗疾病从多味药组合整体调整患者机能向单味药的单一活性成分发展。张启明等研究示[28]葛根素可有效减缓2型糖尿病大鼠视网膜神经节细胞的凋亡，改善2型糖尿病DR的进程，其机制可能与抑制Nrf2/ERK通路的激活，减轻视网膜组织的炎性反应及氧化应激损伤有关。刘国安等[29]研究发现丹参酮ⅡA磺酸钠能够改善非增生期DR患者的视网膜血流动力学状态及视网膜微循环。刘学梅等[30]发现三七可降低糖尿病大鼠血小板黏附率、血小板聚集率改善糖尿病大鼠视网膜中央动脉的血供，对早期糖尿病大鼠视网膜微血管血流动力学具有一定的改善作用。
补肾明目胶囊源自张风梅教授的经验方，具有补肝肾、化瘀血、清热养阴的功效，与非增生型DR肝肾阴虚、脉络瘀阻的病机相符合，李亚敏等[31]通过给予肾阴虚兼血瘀型非增生型DR的患者口服补肾明目胶囊，取得了较好的治疗效果。中成药芪贞降糖颗粒[32]对肝肾阴虚型非增殖期DR患者治疗后显示，眼底积分、荧光造影积分、血糖水平均显著低于对照组患者，视力水平明显提高，临床有效率为90.00%，中医证候治疗有效率为92.50%，能显著改善患者临床症状，有效缓解中医证候且不良反应较少。临床上治疗DR的中成药种类繁多，面对不同阶段的眼底改变、不同的临床证候，我们应选择恰当的药物。
3.3中医药特色疗法
3.3.1中药离子导入治疗
中药离子导入法，是把中药药汁制作出导入液，通过直流电等形式，导入到眼部局部位置[33]。与传统用药方法不同，这种局部给药的方法能提高药物的生物利用度，更好地发挥药物治疗作用。江志华等[34]关于局部离子导入治疗DR的研究显示，中药联合丹参注射液离子导入是治疗DR的一种有效方法。
3.3.2针刺和耳穴治疗
针刺和压耳穴作为中医独特的治疗方法，对于DR的治疗有较好效果。朱丹[35]在观察针刺联合和血明目片治疗DR的临床疗效时，发现观察组在对照组的基础上加以针刺治疗，结果对照组和观察组有效率分别为71.4%、83.3%，结论针刺联合和血明目片治疗DR的综合疗效优于单纯用药，疗效确切，值得临床推广应用。夏丽芳[36]认为中药熏洗治疗DR可抗病毒、抗菌、促进炎症吸收，同时改善眼底微循环。刘芳等[37]主张针灸及热熨中医适宜技术治疗DR安全有效，操作简便，费用低廉，值得在DR治疗中进行推广。
4结语
目前DR作为糖尿病的常见并发症，不仅发病率高而且还缺乏有效的治疗手段，中医药方法治疗本病有独特优势，能有效延缓DR进程，改善病情，国家及医学界正在积极推进中医药防治DR在临床上的广泛应用及研究。但目前中医药防治DR还有很多问题：（１）中医药对DR防治作用的机制还不清楚；（２）DR的临床表现复杂多样，加之临床医生在辩证诊治中带有强烈地个人主观性，使DR的辨证治疗不够客观和规范；（３）DR作为糖尿病的慢性并发症之一，具有病程长，发病频率高，传统中药汤剂依从性差。虽然中医药防治DR还存在很多问题，但其治疗效果非常显著。因此，深入研究中医药防治DR的机制，解决影响其临床应用的问题，提高其临床治疗的效果，是我们面临挑战和重任。
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