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摘要：目的通过回顾性分析，获得妊娠合并急性肾盂肾炎的临床特点及病原学结果，为临床抗菌药物应用提供依据。方法收集2016年1月至2018年12月于内科住院的妊娠合并急性肾盂肾炎患者的临床资料，分析其临床特点及尿培养病原学结果。结果入组病例中，临床表现有发热、腰痛、肾区叩痛者分别占95.56%，85.56%，86.67%；尿常规白细胞阳性率为96.67%；血白细胞、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分比、C反应蛋白等炎症指标升高，但在不同病原菌感染组间无统计学差异。共检出病原菌90株，以大肠埃希菌为主，其中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌22株，占24.4%，非产ESBLs大肠埃希菌52株，占57.8%，肺炎克雷伯杆菌6株，占6.7%，其他革兰阴性杆菌、肠球菌属均占5.6%；大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南耐药率均为0%。结论妊娠合并急性肾盂肾炎患者临床表现主要为发热、腰痛、肾区叩痛，病原菌以大肠埃希菌为主，传统炎症指标不能区别病原菌的类型，兼顾疗效和安全性，哌拉西林-他唑巴坦可作为妊娠合并急性肾盂肾炎的一线抗感染药物。
关键词：急性肾盂肾炎；妊娠期；大肠埃希菌；病原菌
本文引用格式：王耀辉,肖磊,谈炯新,等.妊娠合并急性肾盂肾炎的临床特点及病原学分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):16-17.
Clinical Characteristics and Pathogenic Analysis of Acute Pyelonephritis during Pregnancy
WANG Yao-hui,XIAO Lei,TAN Jiong-xin,LI Rui,LIU Huai-chang*
(Department Of Internal Medicine,Foshan Women and Children Hospital,Foshan Guangdong)
ABSTRACT:Objective Through retrospective analysis,we obtain the clinical characteristics and pathogenic results of acute pyelonephritis during pregnancy,and then provide evidence for antibiotic prescriptions.Methods The clinical data of pregnant women with acute pyelonephritis admitted to Department of Internal Medicine from January 2016 to December 2018 were collected,and the clinical characteristics and urine culture results were analyzed.Results Among the cases,the clinical manifestations of fever,backache and percussion tenderness over kidney region accounted for 95.56%,85.56%and 86.67%,respectively;white blood cell positive rate in urine routine test was 96.67%;the levels of peripheral white blood cells,peripheral neutrophils,percentage of neutrophils and C-reactive protein are increased,but there was no statistical difference among groups divided by pathogens.A total of 90 strains of pathogens were isolated,mainly Escherichia coli,including 22(24.4%)strains of ESBLs-producing Escherichia coli,52(57.8%)strains of non-ESBLs-producing Escherichia coli,and 6(6.7%)strains of Klebsiella pneumoniae,other Gram-negative bacilli,Enterococcus genus accounted for 5.6%.The drug resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to piperacillin-tazobactam,imipenem,and meropenem were zero.Conclusions The clinical manifestations of acute pyelonephritis are mainly fever,backache and percussion tenderness over kidney region.Escherichia coli is the main pathogen.The traditional inflammation index could not distinguish the type of pathogenic bacteria.In order to balance the efficacy and safety,piperacillin-tazobactam could be a first-line antibiotic for acute pyelonephritis during pregnancy.
KEY WORDS:Acute pyelonephritis;Pregnancy;Escherichia coli;Pathogens
0引言
急性肾盂肾炎是指肾盂、肾盏、肾实质的感染性炎症，大都由细菌感染引起，是一种可发生于妊娠各时期的常见的感染性疾病。妊娠引起的泌尿道解剖学改变，尿液PH及渗透压差异，以及妊娠引起的糖尿、氨基酸尿可促进细菌生长和急性肾盂肾炎的发生[1]。如治疗不及时，可能出现流产、早产、低出生体重、死胎等妊娠不良结局，威胁母婴健康[2,3]。在妊娠期女性中，早期识别、诊断及有效的抗生素治疗有助于改善妊娠结局，减少相关并发症的发生。本研究通过回顾性分析，收集2016年至2018年我院内科收治的妊娠合并急性肾盂肾炎患者的临床资料，分析其临床特点及病原学结果，为抗生素合理应用提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月至2018年12月于佛山市妇幼保健院内科住院且经病原学确诊的妊娠合并急性肾盂肾炎患者为研究对象。纳入标准：（1）妊娠合并急性肾盂肾炎诊断明确，且经病原学确诊；（2）使用抗生素前有完善血常规、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）及相关病原学检查；（3）排除合并急性膀胱炎、无症状尿检异常、其他感染或发热性疾病伴尿检异常等患者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的基本原则，且经我院伦理委员会批准。
1.2诊断标准[4]
（1）临床表现有尿急、尿频、尿痛、腰痛、排尿困难等泌尿系统症状，同时可伴寒战、发热、恶心、呕吐等全身症状；（2）查体时肋脊角压痛或肾区叩痛阳性；（3）清洁中段尿沉渣每高倍视野白细胞>5个；（4）一次清洁新鲜中段尿细菌培养菌落计数>105CFU/mL，培养出的微生物不多于两种。尿培养结果符合[4]，结合相关症状、体征及实验室检查可予诊断。
1.3实验室检查及药敏试验
留取患者清洁中段尿，进行革兰染色、触酶试验机菌落形态进行初筛，同时利用美国BD公司生产的BD Phoenix 100全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定及药敏试验，质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。血常规采用sysmex xs-500i血液分析系统（日本希森美康集团）进行检测。CRP采用AU5800全自动生化分析仪（日本贝克曼库尔特株式会社）进行检测。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0进行统计分析，计数资料以率作为统计描述，比较采用2或校正2检验，采用双侧检验，设定检验水准α=0.05。正态分布的计量资料，包括年龄、孕周以均数（±标准差）表示；非正态分布的计量资料，包括血白细胞（peripheral white blood cells,WBC）、中性粒细胞绝对值(peripheral neutrophils,NEUT)、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophils,NE%)、CRP以中位数（四分位数间距）(median[IQR])表示，WBC、NEUT、NE%、CRP等指标行三组以上样本比较时采用Kruskal-Wallis H检验。
2结果
2.1基本临床特征
共纳入病例90例，患者平均（26.51±5.43）岁，发病孕周（19.3±8.23）周，其中早期妊娠19例，中期妊娠59例，晚期妊娠12例。有86例（占95.6%）患者出现发热，77例（85.6%）患者出现至少一侧腰痛，44例（48.9%）患者出现尿路刺激征，78例（86.7%）患者出现至少一侧肾区叩痛。
2.2病原菌分布
共检出病原菌90株，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌22株，占24.4%，非产ESBLs大肠埃希菌52株，占57.8%，肺炎克雷伯杆菌6株，占6.7%，其他革兰阴性杆菌5株，占5.6%，肠球菌属5株，占5.6%，见表1。
2.3不同病原菌感染组炎症指标比较
入组患者尿常规白细胞阳性率为96.7%。根据尿培养病原菌结果将患者分为非产ESBLs大肠埃希菌组、产ESBLs大肠埃希菌组、肺炎克雷伯杆菌组、其他革兰阴性杆菌组及肠球菌组，共5组。将各组患者血WBC、NEUT、NE%、CRP等指标采用Kruskal-Wallis H检验进行比较，结果提示各组间WBC、NEUT、NE%、CRP等指标无统计学差异。通过传统炎症指标的检测难以区分感染病原菌的类型。见表2。
2.4尿培养病原菌药敏试验结果
革兰阴性杆菌为妊娠合并急性肾盂肾炎的主要致病菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌感染占82.2%；本研究所分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林-他唑巴坦钠、亚胺培南、美罗培南耐药率均为0%；头孢他定耐药率低，产ESBLs大肠埃希菌中，头孢他定耐药率为20%，非产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌中，头孢他定耐药率为0%，见表3。
3讨论
女性处于妊娠期这一特殊的生理状态，由于体内激素分泌变化、尿路平滑肌松弛及子宫压迫输尿管，容易导致细菌繁殖及上行感染[4]。及早使用敏感抗菌药物治疗对控制病情进展、保障母胎安全尤为重要。既往研究显示，大肠埃希菌为妊娠合并急性肾盂肾炎的主要致病菌[5-8]。大肠埃希菌是常见的产超广谱β内酰胺酶的细菌之一。随着抗生素的广泛应用，产ESBLs大肠埃希菌的检出率逐年上升[9]。由于此类细菌具有多重耐药的特点，给临床工作带来巨大挑战。本回顾性研究通过收集近年于我科住院的妊娠合并急性肾盂肾炎患者的临床资料，分析其临床特点及尿培养病原学结果，获得常用抗菌药物耐药情况。结果提示，妊娠合并急性肾盂肾炎患者，临床多表现为发热、腰痛、肾区叩痛，尿常规白细胞阳性率达96.7%，血WBC、NEUT、NE%、CRP等炎症指标升高，但对不同病原菌感染组的血炎症指标进行比较，差异无统计学意义，提示临床上不能通过炎症指标的差别判断感染病原菌的类型。本研究共通过尿培养分离病原菌90株，其中非产ESBLs大肠埃希菌52株，占57.8%，产ESBLs大肠埃希菌22株，占24.4%，大肠埃希菌为妊娠合并肾盂肾炎的主要致病菌，根据体外药敏试验结果，所分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌未发现对哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南及美罗培南耐药。孕妇用药需兼顾疗效及对胎儿可能出现的不良影响及风险度。美国FDA制定的妊娠期用药分类在国际上采用最为广泛。敏感药物中，哌拉西林-他唑巴坦为妊娠B类药物，动物实验未发现致畸作用，临床应用中目前尚无本品致胎儿畸形的报道。兼顾疗效和安全性，哌拉西林-他唑巴坦可作为妊娠合并急性肾盂肾炎的一线抗感染药物。
参考文献
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[9]王宝涵,李伟,杨晓亚.泌尿系感染产ESBLs大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(18):4529-4531.
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