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摘要：吴澄为著名新安医家，其结合自身临证经验撰著《不居集》，其书观点新颖，内容变动不居。探析其《不居集·论不得眠》章分析其“左右不得眠”、“虚损积痰说”总结其不寐病症辨治之特点及病机不同的不寐证型的治疗及用药特色。对于现代临床辨治疗不寐病症的深远意义。
关键词：吴澄；新安医学；不寐；《不居集》
本文引用格式：李慧,孙宇洁,付书璠.浅析《不居集》吴澄不寐辨治特色[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):267-268.
0引言
吴澄，字鉴泉，号师朗，安徽歙县人，清初医家。其自幼习儒，喜读《易经》，后又习医，以《易经》通医，常谓医之理，即《易经》之理[1]。在其行医生涯中，有感于当时“治虚损者少，做虚损者多，死于病者寡，死于药者众”而“目击心伤”，遂专攻虚损，并用毕生精力研究之。《不居集》是一部内容丰富、医理新颖的虚损病专著，为治疗虚损医书之大成，阐明了虚损之“外感致虚”理论[2]。本文就其不寐之特色做如下简述。
1首论左右不得眠
不寐亦称失眠或不得眠、不得卧、目不瞑，是指因阴阳失调、神不守舍，心、脾、肾等功能失调引起的经常不能获得睡眠为特征的一种疾病[3]。《景岳全书》中说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”神为心所藏，《素问·灵兰秘典论》指出：“心者，君主之官也，神明出焉。”由此可见，人的精神意识思维活动和心关系最为密切，而人的寤寐属于基本的精神意识活动，所以不寐的病位主在心[4]。而《素问·病能论》说：“人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：脏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能悬其病也。”马莳注解：“盖五脏为阴，各藏其精，脏有所伤及精有所之，则脏伤而精耗者，卧不安也。必精有所寄，各在本脏而无失，斯安矣。”睡眠是在各脏腑相互协调的基础上共同完成的。五脏内藏精气，五脏受损则精无所寄导致精气亡失，就会出现睡不能安的病症[5]。
肝气主升，肺气主降，天地阴阳左升右降，人与之相应，肝由左升，肺从右降。吴氏在《不居集·论不得眠》中云：“肝生于左，肺藏于右。所以左属肝，肝藏血。肝阳也，血阴也，乃外阳而内阴也。右属肺，肺主气。肺阴也，气阳也，外阴而内阳也。由阴阳互藏,……左不能贴席眠者，肝也，血也。右不能贴席眠者，肺也，气也。”即不能左侧卧位而眠者，病位在肝；右侧卧位不能眠者，病位在肺。这种以中医左肝右肺之说来区分左右不得眠各自病位的方法，在临床上有进一步研究的意义[6]。确定病位，即可以从肝与肺方面辨治“左右不得眠”之病症。
2虚损积痰致不寐
《景岳全书·不寐》引徐东皋言：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”若生活起居不顺应自然四时规律，精神情志紧张焦虑，又喜食肥甘厚味，导致痰湿内生，日久化热，酿为痰热，上扰清窍而致失眠[7]。
其在论及肾虚致不眠时云：“房劳过多，肾虚赢怯之人，胸隔之间多有积痰、留瘀，碍滞道路，皆由肾虚不能约气，气虚不能生血之故。气犹水也，盛则流畅，少则壅滞。虚损之人，不眠之时，则左右之阴阳、气血道路相通，眠则道路阻塞，是以不得眠也。宜补肾和血，地黄、牛膝、石斛、木瓜、苡仁、桃仁、芎、归、参、芪之属。”肾居下焦，肾水上济，以滋心阴，制约心阳，使心阳不亢。在正常情况下，心火和肾水能够互相升降、协调、交通，保持动态平衡[8]。若肾水亏虚于下，不能上济于心，水火分离，阴阳失和，则导致心肾不交，表现心悸心烦，失眠多梦。综上可知，吴氏提倡虚损积痰学说，其治疗不寐证用药多是行气养血之品，使机体气机通畅，血液营气充盛，则神有所养，不寐亦可缓解。
3左右不得眠之辨治
肝属木，主藏血，主疏泄，调畅全身气机，调节人体情志。肝体阴而用阳，以血为体，以气为用。肝属木，心属火，木可生火，肝木与心火乃母子相生的关系。《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂。”肝藏魂，其所主情志是神的重要组成部分。《本草纲目》云：“人卧则血归于肝。今血不静，卧不归肝，故惊悸不得卧也。”若肝血不足或肝失舒畅，由母病及子可致心神失养或心神被扰。肝心二脏生理相关，病理相联，若情志所伤，疏泄不及，肝气郁结，易累及于心而致心神被扰，而致失眠[9]。
肺主气，司呼吸，主宣发肃降，主行水，并且肺朝百脉，助心行血。肺的生理功能正常，人的周身之气机才得以通畅，脏腑、经络能够得以濡养，气血才能运行通畅。若肺金克肝木，或是肺不能主治节，则会出现由肝、肺及心等脏腑失常导致的不寐病症。
根据肝肺之生理功能及病理变化，吴氏在论不得眠时云：“此痰挟瘀血，凝滞阻塞道路。宜养血以流动乎气，降火以清乎痰。四物加桃仁、诃子、青皮、竹沥之类，此治虚损未成之左右不得眠也。”
《医方辨难大成》云：“气血之乱，皆能令人寤寐之失度者也”。神之安依靠气血的滋养，若气血逆乱，脉络瘀痹，则心神荣养之道不畅，阴血乏源，不寐之势成也[10]。
4虚损积痰不寐之辨治
吴氏总结虚损多由失血太多，或者自汗盗汗、遗精之后，多数具有怔忡惊悸，健忘恍惚不寐之症，皆因心气不足，心神不安，而非气郁痰涎为患。治宜养其气血，救其根本，如此方为脱运之机。治宜养心汤、酸枣仁汤、加减茯苓补心汤等。人但知王清任倡气虚血瘀之论，创补阳还五汤以血府逐瘀汤治疗久治不效之不寐，创活血祛瘀治不寐之法，岂不知吴氏之书良以有也，惜其湮于王氏之名久矣[6]。
4.1痰涎沃心之不寐
症见惊悸健忘，怔忡失志，心风不寐者，皆为痰涎沃心，易于蒙蔽清窍、扰乱心神而神志异常，最终导致心气不足。痰涎易阻滞经脉气血运行，阻碍气机升降出入而致不寐。但若凉心太过，则心火愈微，痰涎愈盛，当先理痰顺气。治宜导痰汤、温胆汤。导痰汤能燥湿祛痰，行气开郁，主治痰厥证，方中药味以行气燥湿化痰为主；温胆汤能理气化痰，清胆和胃，主治胆胃不和，痰热内扰证。方中半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温良兼进，令全方不寒不燥。
4.2阴虚之不寐
《灵枢》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”人的寤寐是应天地阴阳变化的结果，若阴虚目不瞑，当补其不足，益其有余，调其虚实，以通其道。邪气侵犯人体脏腑，卫气受邪气格拒奋起抗邪，不能入于阴而滞留于阳，卫气由阳跷脉入阴而经阴跷脉出阳，今卫气受拒而滞留于阳则阴跷脉与阳跷脉不能正常交通，阳满不能交阴，故不能眠[5]。若饮以半夏汤一剂，则邪气去，阴阳通，其卧立至。
4.3无外邪之不寐
吴氏认为，凡无外邪而不寐者，必营气不足。《素问·痹论》云：
“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。”营主血，是化生血液的物质基础，营不足则血虚，血虚无以养心，心虚则神不守舍。营气不足，则或惊惕，或恐畏，或若有所系恋，或无因而偏多妄想导致终夜不寐，或是忽寐忽醒，此皆属神魂不安，当以养营气为主。
4.4精血虚耗之不寐
若精神情志紧张，思虑太过，精血虚耗，导致神魂无主而致不寐，即使有微痰微火，皆不必顾及，只宜培养气血，若血气复盛，则诸症自退。气为血之帅，血为气之母，若气血充盛，则情志有所藏，寤寐则安。若兼顾而杂治之，病必难愈，渐至元神俱衰，不可救矣。由此可见吴氏辨治不寐病症之时有所偏重，主次分明，以扶正为要。
5随证施治
若患者情志不顺，五志太过而伤五脏使神魂无所依，或是精、气、血亏虚，或是外邪侵袭、内邪郁滞，都可致不寐。治当以补虚、祛邪、调畅情志为则。情志舒畅，精神愉快则气机通畅，气血调和，脏腑功能协调，人体生理功能正常，寤寐有节。
若劳伤心脾，思虑太过，则惊悸怔忡，气虚精陷，而致忡悸不寐，宜资成汤；若血气耗损，惊惧恐畏，神无所依，而致恐怖不寐，宜中和理阴汤，或培土养阴汤；若心虚火盛，烦热内热而致怔忡不寐，宜理脾益营汤或古方安神丸；若忿怒太过，肝气上逆，内邪留滞而致忿怒不寐，宜畅郁汤，或逍遥散、解肝煎、化肝煎等；若心为事扰，神动不安，精气耗散而致心事烦扰不寐，宜人参养荣汤或培土养阴汤；若荣卫不足，气血大坏，神魂无主而昼夜不寐者，宜十全大补汤，或理脾益荣汤合中和理阴汤；若劳伤心脾，中气不足，兼挟外邪而为寒为热不寐者，宜升补中和汤；若思虑太盛，心血渐亏，烦热不寐者，宜资成汤，或培土养阴汤；若劳心焦思，耗血损气而动心火，致热渴不寐者，宜天王补心丹，或资成汤；若精血虚耗，痰涎内蓄而致痰涎不寐者，宜资成合中和理阴汤；若饮浓茶不寐，则因茶性阴寒，心气被伐，元气受伤，神志消索，宜培土养阴汤；若产后不寐者，皆气血虚，心脾不足。虽有痰火，不宜过于攻治，仍当以补养为君，佐以清痰降火之药。综上可知吴氏辨治不寐不拘于一方一药，而是根据病情两方合一，补养血气，调脾疏肝，治其根本。
6小结
吴澄研读各医家著作又不居于其中，思想超前而有所创建，将理论与临床实践相结合。不寐病症在现代临床上较为常见，患者具有不同程度的睡眠障碍，从中医方面治疗具有良好的效果。吴氏的“左右不得眠”及“虚损积痰”理论为现代临床研究不寐病症提供了理论基础，阐释了肝肺二脏对应血气与不寐的生理病理关系，其“活血祛瘀”的不寐辨治法则及处方用药亦有临床应用价值，值得当代医家借鉴之。
参考文献
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[6]孙洪生.不寐病证的文献研究与学术源流探讨[D].北京中医药大学,2006.
[7]范启明.痰热内扰证失眠患者的中医体质学探讨及临床研究[D].北京中医药大学,2018.
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[9]陈利平,王发渭,许成勇,等.不寐证与中医藏象学关系探悉[J].中华中医药学刊,2013,31(11):2376-2378.
[10]赵旭颖,唐启盛,罗斌,等.论明清医家“不寐证”文献溯源[J].吉林中医药,2017,37(01):96-98.
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