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摘要：梁超教授经过多年的科研、教学、临床提出了“消化系统--中医节段辩证法”。他认为中医的脾胃系统是由口腔、咽喉、食管、胃、小肠、大肠、肌肉及其所属经脉组成。为了进一步确定病位，快速辩证和分型，他依据西医的消化道器官，将中医的节段辩证法分为口腔节段辩证法、咽部节段辩证法、食管节段辩证法、胃部节段辩证法、小肠节段辩证法、大肠节段辩证法。口腔节段作为其中之一，既有其局部的特殊性，又与脾胃系统息息相关。本文将介绍梁超教授运用口腔节段辩证法治疗口腔溃疡相关经验，并赋予验案，以供读者参考。
关键词：节段辩证法；脾胃；口腔
本文引用格式：左渝陵,严航,艾黄萍,等.梁超教授口腔节段辩证法治疗口腔溃疡经验介绍[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):259-260.
Professor Liang Chao's Experience of Oral Segmental Dialectics in the Treatment of Oral Ulcer
ZUO Yu-ling,YAN Hang,AI Huang-ping,JIN Zhao,XU Qian-rong,LIANG Chao*
(1Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan;2 Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Professor Liang Chao has put forward"digestive system-segmental dialectics of traditional Chinese medicine"after years of scientific research,teaching and clinical practice.He believed that the spleen-stomach system of TCM was composed of oral cavity,throat,esophagus,stomach,small intestine,large intestine,muscle and its meridians.In order to further determine the location,rapid dialectics and classification,he divided the segmental dialectics of traditional Chinese medicine into oral segmental dialectics,pharyngeal segmental dialectics,esophageal segmental dialectics,gastric segmental dialectics,small intestinal segmental dialectics and large intestinal segmental dialectics according to the digestive tract organs of Western medicine.As one of them,oral segment has its local particularity and is closely related to the spleen and stomach system.This article will introduce Professor Liang Chao's experience in the treatment of oral ulcer by using oral segmental dialectics,and give the cases to the readers for reference.
KEY WORDS:Segmental dialectics Spleen;Stomach;Mouth
0引言
复发性阿弗他溃疡(Recurrent Aphthous Ulcer,RAU),属于发病率最高的口腔黏膜疾病,临床表现以口腔黏膜局限性溃疡或舌体表面糜烂疼痛为主证,在一般人群中发病率约为5%~25%[1]。目前西医对于本病通常以对症治疗为主，减轻疼痛、促进溃疡愈合、延长复发间歇期是其治疗的基本原则，对其反复发作，迁延难愈缺乏有效的治疗手段[2]。成都中医药大学附属医院老年病科梁超教授在中医“整体观念”、“辨证论治”两大理论的指导下，提出了口腔节段辩证法。口腔作为脾胃之门户，脾胃纳运水谷自口而入，脾胃的精气上通于口，且手足阳明经脉又都夹口环唇，所以脾胃系统的强弱枯荣可以通过口唇反应出来，脾胃系统的病理改变也可以通过口舌反应出来。故从脾胃系统出发采用口腔节段辩证法治疗口腔溃疡有利于不断丰富和完善口腔类疾病的辩证体系。
1消化系统--中医节段辩证法
人们运用不同的形式，通过望、闻、问、切、各种精密仪器的检测等在病人身体上所采集到的各种信息，包括病名、症状、体征、检查报告等。医生希望病人的病名、症状、体征、检查报告表现一致，但是临床表现往往更加错综复杂、千奇百怪，消化系统不相符合的现象尤其突出，给临床诊断、治疗带来极大的困难，到目前为止，中西医学均未找到较好的诊疗方法，梁超教授认为消化系统的复杂现象也仅仅只是脾胃系统本质的一个现象反映，我们只有透过现象看到疾病的本质才能更好的解决临床问题。现代医学的消化系统包括消化道和消化腺，从口腔到十二指肠称为上消化道，从空肠到肛门称为下消化道。上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成，下消化道由空肠、回肠和大肠组成。中医学对脾胃的认识，首先来源于解剖，即脾脏和胃脏，它提供了有形的实体脏器，作为人们在长期医疗实践过程中积累的生理、病理认识的载体，其后由于五行学说的渗透、思辨推理方法的影响、临床整体恒动的观察和治疗经验的不断总结等种种原因，中医脾胃系统的生理、病理逐渐超越了最初的解剖学实质，中医脾胃系统的功能概念应运而生，它不仅涵盖了西医消化系统的整个范畴，还包括肌肉、血液、四肢等多方面的延伸和拓展[3]。为了更好的解决消化系统复杂多变的现象，以及便于临床快速辩证和分型，甄别损伤范围和类型，节约就诊时间，精准用药，梁超教授从中医脾胃功能系统一体化角度出发将西医的消化管道器官分为以下不同的节段进行辩证，口腔节段辩证法、咽部节段辩证法、食管节段辩证法、胃部节段辩证法、小肠节段辩证法、大肠节段辩证法。针对不同节段的消化系统器官在生理、病理、治疗上的特殊性，从脾胃系统出发对其病因、病机、处方、用药进行归纳和总结。
2口腔节段辩证法
2.1口腔生理特性及特点
口腔位于人体上部之头面，为清阳之气上通之处，其窍属阳；口纳水谷，其窍应脾，五行属土，而唇、龈、颊俱属中土，故口属阳土之窍、阳窍则喜温而恶寒，喜清而恶浊；土性则喜润而恶燥，故口有喜温、喜清、喜润之生理特性。温、清、润则口窍和利，纳谷化食，构语宏声；寒、浊、燥则口窍失和，干涩肿滞，语言謇涩等。脾开窍于口，其华在唇，胃为水谷之海，脾胃有受纳和运化水谷的功能，故口腔有进水谷、司咀嚼、咽饮食的生理功能；在口腔进食的同时，口腔分泌津液，帮助食物消化，故口腔有分泌津液消化食物；声音自喉发出后，经过鼻、咽、口的扩展，放大共鸣，而后成为清亮的声音，故口腔可以助发语音说话；舌背表面覆盖着黏膜，有许多舌乳头，可以分辨五味，故口腔可分辨口味[4]。
2.2口腔与脾胃的脏腑经络联系脾虚则诸窍不利
口腔位于头面部，为五官之一，作为食物消化的始端，是人体重要的组成部分，口腔通过经络的运行与脏腑建立了密切的联系，在生理、病理上既相互联系又相互影响，其中在五脏六腑中，口腔在生理病理上与脾胃的关系更为密切。《灵枢•经脉》曰：“脾足太阴之脉，……属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下……胃足阳明之脉，……入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉……”《素问•经脉生成》云：“脾之合肉也，其荣在唇。”《灵枢•忧患无言》曰：“口唇者，音声之扇也。”《灵枢•脉度》谓：“脾气通于口，脾和则能知五谷矣”，清代唐容川《血证论》云：“口者，胃之门户。”[5]叶天士在《温热论》曰：“齿为肾之余，龈为胃之络”[6]生理上讲脾开窍于口，其华在唇，在液为涎，龈为胃之络，且脾足太阴之脉连舌本、散舌下，胃足阳明之脉入上齿中、还出挟口、环唇，故口唇作为脾胃的门户能反应脾胃运化功能的状态，脾胃之精气旺盛则口唇红润，涎液化生适量，上行于口而不溢出口外，牙龈淡红而润泽。病理上脾失健运，湿浊内生，则见口唇萎黄不泽，口内异味，甚至口唇发生糜烂、水肿、渗液等疾患，脾失统摄则见流涎、齿衄，胃火炽盛则牙龈红肿疼痛，甚至出血，牙龈溃烂，脾胃阴虚则唾液分泌减少，口干舌燥。
2.3口腔溃疡的病因病机
口腔类疾病病因甚多，但就其基本病因而言，也不外乎内、外两方面。外因主要为外感风、寒、湿、热的侵袭，内因主要是七情、饮食、劳倦等导致脏腑功能失调以及脏腑失调导致的风、火、痰、湿、瘀等治病因素对于口腔的致病作用。口腔与脾胃联系紧密，故脾胃脏腑病变对口腔影响较多。脾胃有纳运水谷，升清降浊，主气统血等生理功能。其生理特点归纳起来，不外乎升清降浊两个方面。胃纳脾运，胃降脾升，纳运相得，升降相因，成为一体。若平素嗜食肥甘厚味，生冷瓜果，或饮食不节，或外邪相侵，内归脾胃，影响脾胃的正常纳运，即呈现饮食积聚或水湿停滞等实证病变，反映了脾胃功能障碍和基础物质流通受阻，影响脾胃的升清降浊；若脾气虚弱，中焦虚寒，或胃阴不足等纳运功能衰弱，既可呈现脾胃功能衰弱和基础物质亏损，又可呈现饮食积聚或水湿停滞等实证病变，寒热虚实多错杂出现。口腔作为脾胃的门户，在生理病理上能快速反应脾胃功能的盈虚通滞和升降出入，故口腔溃疡多是建立在脾胃纳运失常，升降失调的基础上。口腔溃疡有虚有实，有寒有热，梁超教授认为口腔溃疡多本虚标实，寒热兼顾，“实”多表现为饮食积聚或水湿停滞等实证病变，“虚”多表现为脾气虚弱，中焦虚寒，或胃阴不足等纳运功能衰弱，他认为口腔溃疡的基本病机为太阴虚寒、阳明积热，即脾胃阳虚，升降失司，寒热互结，气壅湿聚，上冲口窍，发为溃疡。
2.4口腔溃疡的治法与方药
阳明之病，易伤津液，多从燥化、热化，故以热证、实证多见，而太阴病易伤阳气，多从寒化、湿化，故以虚证、寒证多见。所以口腔溃疡的治法应着眼于气液的盈亏，立足于脾胃的升降。梁超教授经过多年的临床经验总结得出黄芪建中汤和枳实消痞丸加减对太阴虚寒、阳明积热证型的口腔溃疡效如桴鼓。基础方药物包括黄芪、桂枝、白芍、干姜、大枣、甘草、党参、枳壳、厚朴、白术、茯苓、半夏、建曲、黄连、砂仁。方中黄芪、党参、桂枝补气健脾、温阳和中是为君药；黄连清热燥湿，半夏降逆和胃，燥湿和中，干姜温中散寒，厚朴辛苦而温，燥湿行气，四药相伍，辛开苦降、寒热并调，具为臣药；白术、茯苓、建曲健脾消食和中，枳壳、砂仁行气除胀，同为佐药；白芍、甘草、大枣酸甘化阴，和中缓急，兼为使药。诸药合用，攻补兼施、辛开苦降、寒热并调，与口腔溃疡的基本病机：太阴虚寒、阳明积热颇为合拍。
3典型病例
何某，女，54岁。2018年11月5日初诊，主诉：患者反复发作口腔溃疡4年余，加重2天。现病史：患者反复发作口腔溃疡4年余，于上下唇、两颊、咽峡部多处发生溃疡，溃疡反复发作，难以愈合，疼痛难忍，多处求治疗效不佳，且长期口服清热泻火解毒凉血之品。现患者下唇、舌下散在多发溃疡2天，溃疡如绿豆至黄豆大小，创面基底色淡红、平塌凹陷，覆盖黄白色分泌物；疼痛较剧烈，影响进食，伴口中异味，时有口干口苦，口中粘腻，时有腹胀，餐后胀甚，平素怕冷，疲倦乏力，纳眠可，小便正常，大便不成形，一日一行，舌淡苔白腻，脉沉细。处方：黄芪60g、党参30g、白芍30g、桂枝30g、黄连10g、枳壳20g、紫苏叶20g、建曲15g、茯苓20g、黄柏10g、法半夏20 g、砂仁20g、厚朴15g、干姜20g、大枣20g、炙甘草15g。7剂，水煎服，一日1剂，1天3次，1次100 mL。（2018年1 1月12日）二诊：患者诉服药2天后疼痛即显著减轻，可正常进食，其溃疡面明显减小，仅左下唇粘膜见零星点状病灶，大便先干后稀，舌淡红苔薄白腻，脉沉细。处方：原方去枳壳、苏叶，黄连、黄柏10g改为6g。7剂，水煎服，一日1剂，1天3次，1次100 mL。（2018年11月19日）三诊：诸症好转，溃疡面已愈，无疼痛，无口干口苦，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉细。处方：前方去黄连、黄柏、法半夏，加制附片10g，7剂，水煎服，一日1剂，1天3次，1次100 mL。嘱咐患者溃疡愈合后，可间断服药以巩固疗效，后未见患者前来复诊。2019年4月20日因腹胀复诊，询问患者口腔溃疡复发情况，患者诉近几月内无复发。
按：口腔溃疡患者，溃疡多灼热疼痛难忍，追求速效心理最为迫切，临证求治，总是恳求医生赐以清热解毒之品，渴求立竿见影之效，但速效之后，易于反复发作，且清热解毒之品易损伤中阳，加重脾胃负担，影响脾胃的正常纳运和升降，脾胃一伤，百病由生，故口腔溃疡的疗效无法得到巩固。本案患者因过用清热寒凉之品，导致脾气虚弱，中焦虚寒，故溃疡创面基底色淡红、平塌凹陷，腹胀，餐后胀甚，怕冷，疲倦乏力；脾胃纳运功能减弱，故易于产生饮食积聚或水湿停滞等实证，饮食水湿气郁化热，邪热上犯口腔，故下唇、舌下多处发生溃疡，结合舌脉，本案的病机为脾虚湿阻、胃腑郁热，寒热错杂、升降失调。故一诊选用黄芪建中汤和枳实消痞丸加减化裁而成，本方重用黄芪乃是，取其补气托疮之功，佐以党参、茯苓、桂枝、白芍温补脾气旨在治其本，以辛温之干姜、法半夏、厚朴配苦寒之黄柏、黄连，寒热相配，辛苦并进恢复脾胃的升清降浊的功能，以枳壳、砂仁、紫苏叶、建曲，行气消食畅中，大枣、甘草健脾和中，调和药味，诸药配伍，益气健脾、甘温散火、苦寒解毒、行气畅中，针对病机错杂之口腔溃疡，取得较为满意的疗效。二诊患者溃疡明显好转，故清热药减量，腹胀已减轻，故去枳壳、苏叶。三诊患者溃疡面愈合，且未再诉口苦，故去黄连，黄柏，法半夏，因患者曾长期服用清热泻火药物，已伤脾之阳气，结合舌脉，加用制附片10g以振奋机体阳气。因患者间断服药，半年后随诊，患者口腔溃疡未再复发，疗效显著。
参考文献
[1]Zuzanna S'lebioda,El zbieta Szponar,Anna Kowalska.Etiopathogenesis of Recurrent Aphthous Stomatitis and the Role of Immunologic Aspects:Literature Review[J].Archivum Immunologiaeet Therapiae Experime ntalis,2014,62(3):205-215.
[2]中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会,中华口腔医学会中西医结合专业委员会.复发性阿弗他溃疡诊疗指南(试行)[J].中华口腔医学杂志,2012,47(7):402-404.
[3]朱凌凌.脾的中西医学比较研究[J].浙江中医杂志,2006,41(1):4-5.
[4]徐治鸿.中西医结合口腔黏膜病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:29-31.
[5]唐宗海.血证论[M].北京:中国中医药出版社,1996:163.
[6]叶天士.临证指南医案[M].北京:华夏出版社,1995:640.
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