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摘要：乙肝肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，病情严重时可危及生命。我的导师冷炎教授在治疗乙肝肝硬化方面积累了丰富的经验，笔者在跟师过程中将导师经验进行总结，认为乙肝肝硬化的病位主要以肝脾为主，“气滞、湿热、血瘀”为其主要病理因素。现将跟师过程中一些临证经验叙述给大家。
关键词：冷炎；乙肝肝硬化；医案；中医药
本文引用格式：孙影杰，王松，冷炎.冷炎教授治疗乙肝肝硬化经验浅析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(57):270,279.
0引言
在慢性进行性肝病中乙肝肝硬化是较为常见的，若不进行及时有效的治疗任其病情发展，将会对患者的生命造成威胁。中医在该病的治疗中有了越来越多的研究，且效果也得到了临床证实。本研究是跟师过程中学到的一些临证经验，以供同仁参考借鉴。
1审因论治，圆机活法
我国古代并无肝硬化之说，其属于中医“积聚”、“胁痛”等范畴。冷炎教授强调乙肝的发病机制为湿热疫毒贯穿始终，湿热内蕴，稽留不去，使病情反复缠绵，因此清热利湿之法也始终贯穿整个治疗过程。病程中，病变的重点在肝脾，随着脏腑功能失调，常累及它脏，如脾虚日久，母病及子，土不生金，可见自汗恶风、少气懒言，声低气怯等症；脾虚则气血化生乏源，心脉失养，可出现心悸心慌、神志改变等。肝病日久，体用失调，势必子盗母气，使肾元亏虚，可见面色黛黑、小便不利、腰酸耳鸣等症。疾病后期形成本虚标实、虚实夹杂之证，各证型之间相互转化，又可复合为患。
2辨虚实，分缓急
冷炎教授在治疗乙肝肝硬化上主要以疏肝解郁、清利湿热、活血化瘀为主，根据疾病发展过程中的不同阶段，随证论之。《内经》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”，故治疗中应把握虚实，将攻补之法运用得恰到好处。肝硬化发展过程中，可分为初、中、末三期。疾病初期，盘踞肝脏的湿热之邪使肝络郁滞，常表现为胁痛、胸闷、善太息、苔薄黄、脉弦等，治疗当以疏肝行气为要，方以柴胡疏肝散加减，常用药物：柴胡、白芍、枳壳、木香、香橼等；病至中期，水湿壅聚，湿热内生，常伴有口苦口黏、阴囊潮湿、小便黄、苔黄腻、脉弦滑等，此时龙胆泻肝汤加减为治疗首选，常用药物：龙胆草、茵陈、豆蔻、藿香等；湿阻血瘀，或气滞血阻，常表现为胁肋刺痛、面色黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗或有瘀斑、脉沉涩等，血府逐瘀汤加减乃常用方剂，常用药物：红花、桃仁、莪术、三棱、川芎等；肝硬化终末期，气血乏源，病久累及于肾，气血肝肾大虚，络滞水停，患者出现腹大如鼓，面黄消瘦，乏力气短等，治疗当温补脾肾，化气行水，方以黄芪、当归、熟地，枸杞，薏苡仁等组成为主。病初人体正气尚强，邪实为主，治疗当以祛邪为法；病中人体正气受损，不可只用祛邪，亦要兼以扶正之品；疾病终末期，人体正气大伤，不可妄用攻伐之品，当使清而不伤正，补而不留邪。临床中要明确其证候之虚实盛衰，切勿犯虚虚实实之戒，正如《景岳全书》所载：“虚实之治，反若冰炭，若误用之，必致害也。”
3善用下法，邪去正复
冷炎教授在治疗乙肝肝硬化过程中，常用下法，寓意有二：①使邪有出路。湿邪胶着难祛，湿热为患，导致肝病反复难愈，虽有清热利湿之法，但又恐祛邪不尽，留于孔窍之中，故合理应用下法，使湿热之邪有所出，既去了病因之源，又使得气机调达，肝气得舒。②切断肠肝循环[1]。通过下法，通腑实，祛毒素，降低血氨浓度，减少胆红素的重吸收。
4验案选析
4.1肝郁脾虚，湿热内蕴案
患者李某，男，50岁，因间断性胁痛3年，加重1周来本院就诊。患者乙型肝炎病史20余年，自备肝胆脾MRI（影象号：M005460）提示肝硬化，查肝功能异常。现症：胁痛，胸闷，善太息，食少腹胀，口干，口苦，小便黄，大便难解，4-5日1行。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。综合脉证，病属肝郁脾虚，湿热内蕴。处方：柴胡15g，白芍15g，枳实15g，甘草10g，香附15g，川芎10g，胆草15g，瓜蒌10g，厚朴15g，大黄5g。上方5剂，每剂水煎取汁300ml，早晚分服。
二诊：服用上方5剂后，患者胸闷、善太息、口干、口苦明显缓解，大便1-2日1行，黏滞臭秽，在原方基础上加炒白术15g，大黄减至3g，续服5剂。
三诊：患者症状基本消失，将原方去枳实、厚朴、大黄，续服5剂。后随访，诸症悉初。
按语：肝主疏泄，肝气不舒，疏泄失职，则导致肝气郁结，可见胁痛、胸闷、善太息。肝郁日久，横犯脾土，脾虚不能运化水谷，则食少腹胀；酿湿生热，熏蒸肝胆，故见口干、口苦。湿阻大肠，热炽气滞，故大便难解，数日不下。一诊中治疗选用柴胡疏肝散，使郁滞的肝气得以舒畅，小承气汤既可荡涤湿热，使大便得解，又使腑气得通气机调达，更缓解肝胆之负累[2-4]。胆草、瓜蒌二味清肝胆湿热，宽胸散结，起辅助之功。后患者大便难解症状改善，减少大黄用量，防止苦寒之品泻下太过更伤脾阳，加炒白术健脾益气，此乃祛湿之源。三诊中，患者症状基本消失，《素问·六元正纪大论篇》曾告诫：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，故去小承气汤以防攻伐太过，再服5剂巩固疗效。
4.2肝胆湿热兼血瘀案
患者刘某，男，51岁，因间断性胁部不适，加重10d来本院就诊。患者乙型肝炎病史18年，自备消化系超声（影像号：2019030923）提示：肝硬化。现症：胁肋部不适，口干，口苦，乏力，纳差，阴囊潮湿，小便黄，大便不爽，日1次。舌紫暗，苔黄腻，脉弦滑。综合脉证，病属肝胆湿热兼血瘀。处方：龙胆草15g，栀子15g，黄芩10g，车前子10g，柴胡10g，泽泻10g，生地15g，甘草10g，当归20g，通草15g，大黄3g，桃仁10g，红花10g。上方5剂，每剂水煎取汁300ml，早晚分服。二诊：患者服用上方5剂后，自述它症均有所改善，仍有乏力、胁肋部不适，在前方基础上加黄芪40g，党参15g，川芎10g，续服5剂。
三诊：患者各症状明显好转，大便易解，去大黄，续服5剂。后随访，诸症悉除。
按语：肝经分布胁肋部，绕阴器，故肝胆湿热可见胁肋部不适、阴囊潮湿。湿热熏蒸，胆汁上泛，故见口干口苦。“见肝之病，知肝传脾”，土壅木郁，肝脾相互影响，导致脾虚，气血化生乏源，故乏力，纳差。湿热下移，故出现小便黄，大便不爽。患者舌质紫暗，可见已有淤血形成，其形成原因是由于气滞湿阻，加之气血不足，血运无力所导致。治疗上予以龙胆泻肝汤清肝胆湿热，桃仁、红花活血化瘀，大黄推陈致新，既使湿热之邪从下窍而出，又可行瘀血[5]。后患者乏力改善不明显，故加党参、黄芪益气健脾，又恐阻滞湿邪，故予川芎行气。患者诸症好转，去大黄防苦寒伤脾，续服巩固疗效[6]。
5预后调护
冷炎教授认为，肝硬化患者的日常调护不可忽视。一方面患者要重视生活调理，保持心情舒畅，切勿抑郁寡欢，以适宜的室外活动锻炼为佳，但不可劳累。另一方面，饮食的营养结构要搭配合理，以低盐、低热量、高蛋白、易消化饮食为主，生冷、辛辣、油腻之品要少食，良好的生活习惯，对肝硬化的治疗起着积极的辅助作用[7]。
冷炎教授在治疗肝硬化过程中，从整体出发，针对不同的病因病机特点，辨证论治，灵活用药，充分发挥了中医药的优势。
同时，冷炎教授亦教导学生要精读经典，中西贯通，不可偏废[8]。
参考文献
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[5]邹文爽，王汉，熊壮，等.刘铁军教授治疗肝硬化经验浅析[J].中国中医药现代远程教育，2017（9）：71-73.
[6]集川原，王彦刚，郝新宇.王彦刚教授中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化经验浅析[J].四川中医，2016（12）：12-14.
[7]段泽武，靳小磊.中医治疗肝硬化腹水经验总结与分析[J].中西医结合心血管病杂志（电子版），2017（21）：23-23.
[8]高毅，舒劲.中医治疗肝硬化腹水经验总结与分析[J].山东中医杂志，2016（8）：758-760.
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