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摘要：通过总结谷越涛教授多年临床工作经验，针对五苓散在治疗水气病过程中发挥的疗效，认为五苓散不仅可用于治疗太阳蓄水证，更可用于治疗慢性病中出现的局部水液停留的病证，如腰部酸困不适、下肢水肿，眼部的水肿等。
关键词：五苓散；慢性肾小球肾炎；太阳蓄水证；治疗经验
本文引用格式：董科威,于秀梅,张宏国,等.基于医案分析谷越涛运用五苓散的经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):266,268.
0引言
近年来，因水气病就诊的患者逐年增加，其中以慢性病中出现身体局部水肿及典型的太阳蓄水证最为常见。谷越涛教授常用五苓散治疗此类病证，并收到良好疗效。五苓散出自伤寒论，其功效为温阳化气利水，通过恢复机体的气化，来改善全身的水液代谢。谷越涛教授是第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医药专家学术继承工作指导老师[1]。谷老从事临床工作50年，积累了丰富的临床经验，使用经方精准灵活，现将谷老运用五苓散的经验进行综述，旨在为临床提供借鉴。
1功效分析
1.1“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”
1.2“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”
1.3分析《伤寒论》中五苓散条文，可知，无论是水热互结于膀胱之“太阳蓄水”，还是水热互结与胃之“水逆”，五苓散可以帮助人体恢复气化，通利水湿，解决水停于人体局部的问题[2]。结合谷越涛教授临床中应用五苓散的经验，可以将五苓散的功效进一步扩大，凡是慢性病中局部有停水的情况，都可以考虑应用五苓散随证治疗。
2组方分析
五苓散在伤寒论中，组方如下：（猪苓十八铢白术十八铢泽泻一两六铢茯苓十八铢桂枝半两）。根据汉代度量衡，换算成现代剂量，组方如下：猪苓12g白术12g泽泻18g茯苓12g桂枝8g。谷老认为，就原方来看，五苓散的方义是重用向下淡渗利水的药，轻用气化药。利水渗湿的猪苓、茯苓都用至12g，而利水渗湿泄热的泽泻则用至18g。气化中焦，燥湿健脾的白术用了12g，温阳化气的桂枝用量较少，只用到了8g。笔者应用病案整理系统，统计分析谷老的用药经验及规律，在2017年到2018年两年间，共应用五苓散552例。其中，各味中药出现的频次如表1。
通过数据分析与原方对比，猪苓、白术、桂枝三味药的用量及比列与《伤寒论》中记载大致相同。而泽泻和茯苓的应用则有较大差距。谷老应用泽泻，89%的病例中用到了12g，根据伤寒论记载，五苓散中泽泻用量是最大的，达到18g。谷老认为，伤寒论中泽泻之所以用量最大，是因为存在下焦水热互结的情况，需重用泽泻来泄水热，而在临床中病情较为复杂，很多慢性病患者体质长期处于虚寒的状态，故稍减泽泻之量，防止过度凉利而伤正，因此来稍减缓五苓散利水之力。谷老临床中应用茯苓，用量较大，87%的病例中用到了25g，最小也用到20g，与原方中12g的用量差距较大。谷老认为，很多慢性病患者迁延不愈，脾气亏虚，茯苓淡渗利湿且能健脾，配合白术健脾补虚，非重用不能建功。增量茯苓，减量泽泻，使利水之力不至于过猛，又兼固护了脾胃，尤其适合如今病证繁杂的患者。
谷老认为，在临床中，单纯的太阳蓄水证较少见，而在诸多的慢性病患者中，尤其是肾脏疾病，既存在着局部的水肿，又有肾气亏虚，正气不固。故在临床应用中，常在五苓散原方的基础上进行加味。运用病案录入系统进行药物出现频次统计，在552个应用五苓散的病案中，各味药出现的频次如表2。
临床中凡遇到太阳蓄水证，或是局部水液运化不利的，谷老常用五苓散原方进行治疗，但此类患者所占比例较小，根据药物频次的统计数据，发现在原方之外，沙苑子、金樱子出现频次最多，分别是401次和392次，这两味药也是谷老的常用药对。沙苑子具有温补肝肾，固精缩尿之功，金樱子具有固精缩尿，涩肠止泻之功。临床中凡遇到肾病综合征、原因不明的蛋白尿，或是原因不明的尿检潜血，符合五苓散病机的，谷老常在五苓散原方基础上加上金樱子、沙苑子这组药对。谷老认为沙苑子与金樱子相须为用，补中有收，慢性病患者体内不断丢失蛋白，丢失血液，都可以看做人体精华的流失，日久累及脾肾，必致脾肾亏虚。除了最常运用沙苑子金樱子补中有收外，谷老还经常在组方中加入山药，山药出现的频次达到了357次。谷老认为，山药乃治虚劳妙品，最善平补脾肺肾，慢性病患者体内正气消耗大，很适宜用山药来补虚。针对人体精华的流失，无论是血分的流失，还是蛋白的流失，谷老还常用仙鹤草、茜草、海螵蛸这三味药。仙鹤草收敛止血之力强，又能补虚强壮。茜草和海螵蛸更长于收敛止血，三药合用制造强大的收敛力量，固住人体精华，不让其流失，遇到流失蛋白较多的，谷老常加入益智仁，尿检潜血达到（+++）的，常加血余炭。兼有腰部沉重疼痛的，常加川续断、狗脊。
3医案
3.1五苓散治疗慢性肾小球肾炎案
患者段某，女，54岁，患慢性肾小球肾炎2年余，平素周身乏力，无明显寒热，无汗出。时感头晕，腰部沉重不适，腿肿伴不适感。纳食可，眠尚可。尿无泡沫，大便正常，月经已断5年。近期尿常规示：尿蛋白（+），尿潜血（+）。舌体胖大有齿痕，舌苔薄白。脉略沉弦。
处方：茯苓20g泽泻10g白术10g猪苓12g桂枝10g山药50g沙苑子15g金樱子12g仙鹤草25g海螵蛸40g茜草10g
该方在五苓散的基础上加用了山药、沙苑子、金樱子、仙鹤草等补虚收敛、固涩止血之品，一方面恢复身体气化，一方面固护正气。患者连续服药3个月后，尿检示尿蛋白转阴，尿潜血转阴，头已不晕，全身乏力的状况大为减轻，自觉体力日渐增强，腰部沉重不适感减轻，腿肿消失。舌体较之前小，齿痕不明显，脉略弦但较之前偏软。
3.2五苓散治疗腰酸、口干案
患者李某，男，35岁，腰酸困2月余，因常年伏案工作，患者两月前出现腰酸困，乏力等证，西医诊为“腰肌劳损”，未予治疗。后寻中医诊治，予金匮肾气丸治疗月余，无效。现症见，口唇干，不欲饮食，无明显寒热，汗出多，活动后尤甚，腰酸困乏力，晨起自觉酸困加重，纳食可，二便调，眠可，舌质淡，舌体浮胖水滑，有齿痕，苔薄白，脉沉细。
处方：茯苓15g猪苓12g泽泻15g白术10g桂枝10g干姜6g车前子15g该方在五苓散的基础上加干姜与车前子，五苓散通利水湿，恢复气化，加干姜一味，合肾着汤之意，解决寒湿困腰的问题，加车前子以增强利水渗湿之功。患者服药三天后，腰酸困明显减轻，口干鼻干唇干好转，继服5剂，诸证痊愈。
4总结
五苓散在临床中的应用确为广泛，谷老认为，凡身体气化功能失常，水湿弥漫全身，导致的各种症状，如口唇干，鼻干，口渴，身体各部位的酸困沉重，局部的水肿。只要病机符合五苓散证的，都可以考虑应用五苓散来治疗。不伴有慢性病的，通常疗效迅速，很快就能解决患者的痛苦。伴有慢性病的，在五苓散基础上加用补虚收敛固涩之品，经过几个疗程的长期治疗，大都能收到满意疗效。
参考文献
[1]崔潇月,于秀梅.谷越涛主任医师治疗过敏性紫癜性肾炎经验[J].世界最新医学,2018,80(99):202-203.
[2]刘渡舟.伤寒论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:73-74.
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