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摘要：复发性流产及先兆流产为临床常见的胎前病-自然流产的不同发展阶段，不但会影响孕妇的身心健康，还会妨碍妊娠的继续和胎儿的正常发育，必须重视其预防和治疗。文章总结了导师胡小芳教授中西医共同施治改善先兆流产相关症状，避免复发性流产患者再次流产结局的独特治疗方案。胡师提出，无论复发性流产抑或先兆流产，中医致病机理中最重要不外乎肾虚，临方用药均应以补肾为首则，兼顾健脾补气，调畅冲任气血，因人施治、因时施治、因病施治、辨证与症施治相结合，临床疗效有口皆碑。
关键词：复发性流产；先兆流产；紫河车；寿胎丸加味；胡小芳
本文引用格式：朱香颖，胡小芳.胡小芳教授治疗复发性流产合并先兆流产用药初探[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(57):250,252.
0引言
随着社会快速发展，快餐企业的飞速蔓延，社会人生活、工作乃至精神压力的急剧增长，给生活的各方各面均带来了不同程度的影响，以流产最为严重，其中多数育龄女性表现为2次以上非人为流产。2009年辅助生殖技术国际监测委员会及世界卫生组织将临床妊娠丢失发生在孕20周以前，次数为连续2次及2次以上定义为复发性流产[1]；若孕中存在阴道少量流血，无妊娠组织排出，出现小腹疼痛或腰背酸痛，时间在妊娠28周前，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与月经停止期限相一致的情况应称为先兆流产[2]。目前，西医多以对症处理为主，治疗方法单一，且部分疗法尚存争议，毒副作用尚不确定。导师胡小芳教授长期从事中医妇科临床及教学研究工作，在自然流产中医诊治方面有颇高造诣，余得幸师承，择吾师采用紫河车联合寿胎丸加味配合西药常规保胎用药缓解复发性流产合并先兆流产临床征象，改善临床妊娠结局，择方用药经验探析如下。
1病因病机
西医学认为自然流产多与胎儿染色体数目或结构异常、母体患全身性疾病、母体内分泌功能异常、母体生殖器官疾病、母体遭受机体和精神创伤刺激、过多接触化学物质和放射性物质等环境因素及免疫因素相关[3]。中医学根据自然流产的类型和发生时间的不同，称先兆流产为“胎漏”、“胎动不安”，可发展为难免流产。复发性流产因每次流产往往发生于同一妊娠月份，其流产过程与一般流产相同，中医称为“滑胎”。导师胡小芳教授集古学者思想之大成，对自然流产有独特之见解，论述精辟，颇具特色与优势。胡小芳教授认为发生复发性流产及先兆流产的主要机制在于先天禀赋不足，房劳多产伤肾，损伤肾气，肾虚冲任不固，胎失所系，失所养，引起胎动不安、胎漏，甚至屡孕屡堕，形成滑胎。胡师认为本病首要病机在于肾虚以致冲任损伤，胎元不固。
2治则验方
胡小芳教授认为，肾虚为引发复发性流产及先兆流产等自然流产的首要致病因素，而脾为后天之本，气血生化之源，母体气血充盛则胎气安固；若气血虚弱，无以滋养，其胎终不能成也。临床中胡师多采用西医辨病和中医辨证相结合的方法，除常规西药对症、对因处理外，还结合中药孕前预培其损，孕后补肾安胎，临方用药以补肾为重，健脾补气，调畅冲任气血为辅，方用紫河车（粉，3g）合寿胎丸加味，若阴道出血量多，酌量加仙鹤草、地榆、大小蓟止血安胎；若恶心、呕吐等妊娠反应明显，适量加姜竹茹、姜半夏以止呕。其中，紫河车性温，味甘、咸，入肺、肝、肾经，有较强的补肾益精、益气养血之功效。寿胎丸为古代医学大家张锡纯的安胎验方，寿胎丸加味方药组成：菟丝子20g，续断15g，桑寄生15g，阿胶（单味配方颗粒，冲服）10g，党参15g，白术15g，黄芪15g，炙甘草6g。方中菟丝子功在补肾益精安胎，为君；续断、桑寄生固肾壮腰系胎为臣，辅助菟丝子以增补肾，旺冲任；阿胶养血止血，党参、白术益气健脾，黄芪益气升提安胎，四药合而为佐药，以增君臣之效；炙甘草配合党参、白术以补脾益气，亦可缓和全方药物药味性能。高飞霞等[4]研究发现，中西药联合治疗先兆流产能够明显提高患者妊娠血值水平，预防自然流产的发生。另有研究[5]证实，紫河车联合寿胎丸加味一定程度上能够减轻先兆流产症状，较单纯使用西药保胎成功率高。
3案例分享
高某，女，32岁，已婚，2018年7月3日第一次就诊。2009年孕9w自然流产；2014年胚胎停止发育2次，均停经8+w，行清宫术；2016年孕26w因胎儿畸形行引产术；现停经39d。lmp：2018年5月26日，本周期月经量少，色红，3d月经结束，不伴血块，无痛经。2018年5月21日始阴道少量褐色分泌物，05月25日傍晚阴道少量出血，色鲜红，今急来本科就诊，症见：阴道流血，腰酸，无腹痛，查血HCG：10386mIU/mL，P：18.53ng/mL，超声提示宫内早孕似见胎心(GS 25×11mm)，包含封闭抗体在内的免疫相关检测无异常。诊断：西医：（1）先兆流产；（2）复发性流产；中医：滑胎病，肾虚证。治疗上，西医予地屈孕酮片(10mg.po.Bid)、黄体酮针(40mg.im.qd)，中医予紫河车合寿胎丸加味(紫河车、菟丝子、续断、桑寄生、阿胶(单味配方颗粒，冲服)、党参、白术、黄芪、地榆、小蓟、炙甘草)，7付，水煎服，日1付，早晚温服。2018年7月10日停经46d，轻微腰酸，伴恶心、干呕等早孕反应，
无腹痛、阴道流血，查血HCG：30069mIU/mL，P：27.22ng/mL，超声提示宫内早孕见胎心(GS 37×18mm)，西医治疗同前，中医在上方基础上加姜竹茹、姜半夏，10付，继服。2018年7月20日至8月15日未出现腰酸、腹痛、阴道流血等，纳食佳，维持上述中西医治疗方案未变。2018年8月22日NT示各项指标均发育良好，再次予14付中药巩固安胎，嘱咐多休息，保持心情愉悦，均衡饮食。随诊，2019年2月28日剖宫产双胞胎男婴，均体健。
按语：胡师认为，患者房劳多产必然损伤肾气，若未采取干预措施，胎失所系，失所养，引起胎动不安、胎漏，日久肾气虚而难以固胎，必将屡孕屡堕。胡师紧紧抓住患者肾气损伤、肾精亏虚的病机特点，给予补肾方药辨证加减同时，配合地屈孕酮片及黄体酮注射液补充适量的黄体支持共同发挥药用，以最小剂量药物达到最大程度稳胎、固胎、养胎，临床安胎疗效高，解决了许多流产夫妇的稳胎难问题，保证了家庭幸福。
4心得体会
临证治疗中，胡师采用辨病与证、辨症与证、共治身心的治疗准则，对于复发性流产及先兆流产的患者首先选取补肾安胎方药作为基础方，辅以健脾益气方药，然后根据所表现症状的轻重及病症的多少加减用药。治疗时在西医黄体支持治疗的基础上联合使用固肾安胎系中药巩固安胎效用，同时减缓西药用量及部分药物不耐受反应，据本院不完全统计，中西医联合治疗安胎率较单一西药明显增加，正如张国华[6]的部分研究所示：紫河车联合常规疗法对既往有2次或2次以上自然流产，现确为临床妊娠而又出现先兆流产征象患者保胎疗效显著，值得推广。除药物治疗外，胡师认为医病医人，不仅仅要根据患者疾病情况制定最合适其的用药量最小、价最低、效最好、时最短的治疗方案[7，8]，还应给予心灵疗法，鼓励患者使其充满自信，保持阳光心态，亦可辅助紫河车及补肾中药改善子宫内膜容受性，避免因紧张所致子宫收缩等病理状态，以最积极向上的身心迎接好孕。
参考文献
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[2]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社，2013:47-107.
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[4]高飞霞,巫海旺,郜洁,等.寿胎丸治疗先兆流产:随机对照试验的Meta分析[J].中华中医药学刊,2016,34(11):2637-2642.
[5]刘昱磊,刘新玉,贝剑宏,等.紫河车联合寿胎丸加味治疗冷冻胚胎移植术后雌激素低下先兆流产患者临床研究[J].天津中医药,2018,35(03):175-178.
[6]张国华.紫河车联合常规疗法治疗先兆流产54例疗效观察[J].甘肃中医学院学报,2013,30(06):40-41.
[7]李晓杰.寿胎丸加减联合黄体酮治疗早期先兆流产50例疗效观察[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（59）：202-202.
[8]陈圆，焦梦婷，胡晓华.寿胎丸加味联合孕激素治疗先兆流产的临床疗效观察[J].生物技术世界,2015（8）：85-85.
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