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摘要：目的探讨肝硬化食管静脉曲张首次套扎术后再出血的危险因素。方法回顾性分析2012年12月至2018年12月收住潍坊医学院附属医院的肝硬化食管静脉曲张并首次接受食管静脉曲张套扎（EVL）治疗的178例患者资料，根据是否发生术后出血分为出血组（n=13）和未出血组（n=165）。收集可能导致术后再出血的影响因素，计量资料组间比较采用t检验或方差分析，计数资料组间比较采用2检验，独立危险因素分析采用非条件多因素logistic回归分析。结果单因素分析显示，首次EVL术后出血的危险因素包括：血小板（t=-3.064）、凝血酶原时间（t=5.547）、白蛋白（t=-6.080）、总胆红素（t=7.703）、Child-Pugh评分（t=3.011）、Child-Pugh分级（2=17.427）（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，白蛋白[比值比（OR）=1.536，95%可信区间（95%CI）=1.264-1.867]、Child-Pugh评分[OR=1.127，95%CI=1.049-1.210]为首次EVL术后再出血的独立危险因素（P<0.05）。结论白蛋白、Child-Pugh评分是首次EVL术后再出血的独立危险因素，EVL术前应纠正肝功能、改善凝血功能、补充白蛋白，从而降低EVL术后再出血的发生率。
关键词：肝硬化；食管和胃静脉曲张；内镜下套扎术；再出血；危险因素
本文引用格式：刘庆伟,王婧,刘静,等.肝硬化食管静脉曲张首次套扎术后再出血危险因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):33-34,36.
Analysis of Risk Factors for Rebleeding after First Ligation of Cirrhotic Esophageal Varices
LIU Qing-wei1,WANG Jing1,LIU Jing1,CHEN Ning1,JIAO Jian-xin2*
(1.Weifang Medical University,Weifang Shandong;2.Department of Gastroenterology,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,Weifang Shandong)
ABSTRACT:Objective To investigate the risk factors of rebleeding after first ligation of esophageal varices in patients with cirrhosis.Methods A retrospective analysis of 178 patients with cirrhotic esophageal varices from the Affiliated Hospital of Weifang Medical University from December 2012 to December 2018 and receiving esophageal variceal ligation(EVL)for the first time,according to whether early postoperative bleeding occurred divided into bleeding group(n=13)and non-bleeding group(n=165).The influencing factors that may lead to postoperative rebleeding were collected.The t-test or analysis of variance were used for comparison of distributed continuousdata between groups.The chi-square test was used for comparison of categorical data.The independent risk factors were analyzed by unconditional multivariate logistic regression analysis.Results Univariate analysis showed that risk factors for postoperative first EVL bleeding included platelets(t=-3.064)，prothrombin time(t=5.547),albumin(t=-6.080),total bilirubin(t=7.703),Child-Pugh score(t=3.011),and Child-Pugh grade(2=17.427)(all P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that albumin[odds ratio(OR)=1.536,95 confidence interval(95%CI)=1.264-1.867],Child-Pugh score[odds ratio(OR)=1.127,95 confidence interval(95%CI)=1.049-1.210]was the independent risk factor for rebleeding after the first EVL(all P<0.05).
Conclusion EVL should actively correct the liver function,improve blood coagulation function,and supplement albumin and platelets if necessary,thus reducing the incidence of rebleeding after the first ligation of esophageal varices in cirrhosis.
KEY WORDS:Liver cirrhosis;Esophageal and gastric varices;Endoscopic ligation;Rebleeding;Risk factors
0引言
肝硬化是一种常见的严重威胁人类健康的慢性疾病，随着肝硬化病程的进展，可出现门静脉高压症等典型临床表现。当门静脉压力超过12 mmHg时易引起曲张静脉破裂出血[1]，以食管静脉曲张破裂出血（Esophageal Varices Blooding,EVB）最为常见。有文献[2]报道，每年约30%~40%食管静脉曲张(Esophageal Varices,EV)患者可发生首次出血，首次出血死亡率高达40%~70%。内镜下食管静脉曲张套扎术(Endoscopic Variceal Ligation,EVL)因其治疗效果好、操作相对简便、并发症少等优点，现已成为治疗EVB的首选方案[3]。作为一种少见的并发症，EVL术后再出血也是致命的[4]。肝静脉压力梯度是预测EVL术后再出血的可靠指标，但该项检查属有创性，限制了其在临床上的开展和应用[5]。因此，准确识别EVL术后再出血的高危因素，对于预防套扎术后再出血、改善预后具有非常重要的意义[6]。本研究旨在分析食管静脉曲张首次套扎术后再出血的危险因素，以找寻无创、且能准确预测EVL术后再出血的危险因素，必将有助于提高医疗质量，保障医疗安全。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1研究对象
选择2012年12月至2018年12月于潍坊医学院附属医院消化内科就诊，因肝硬化食管静脉曲张出血行EVL患者。
1.1.2入选标准
①经CT或B超等辅助检查诊断为肝硬化。②内镜检查证实为EVB并于我院首次行EVL治疗。③患者及家属知情同意。
1.1.3排除标准
①非肝硬化性EVB（如血管畸形等所致门静脉高压引起）；②存在严重心、脑、肺、肾功能不全，休克、昏迷等危重状态，精神失常等胃镜检查禁忌症或合并严重的基础性疾病不能耐受EVL；③既往接受过EVL或手术治疗；④合并严重的胃底静脉曲张；⑤合并肝癌或其他肿瘤者；⑥失访、资料不全者。
1.1.4分组标准
根据是否发生术后再出血（术后24h至14d内再发呕血、黑便或便血，或临床上有低血容量休克证据）分为出血组及未出血组。
1.2方法
1.2.1治疗方法
①术前准备：完善相关化验检查，给予抑酸、补液及对症处理，必要时给予输血、输白蛋白，禁食8小时以上。②采用Olympus 260电子胃镜及天津产天医牌6环结扎器，在全身静脉麻醉下行胃镜检查，明确曲张静脉的数目、部位、有无红色征、是否合并胃底静脉曲张；退出胃镜安装结扎器，套扎时自齿状线上方开始，自下而上视静脉走行方向行螺旋形套扎，避免对表面溃疡、出血灶等局部血管进行套扎。③术后处理：心电监护，给予抑酸、补液等治疗，禁食24h-48h。之后流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。避免剧烈咳嗽、用力排便、进食生硬食物，注意观察有无呕血、黑便、便血、低血容量休克等。
1.2.2观察指标
①个体因素：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、合并基础疾病（高血压、糖尿病等）。②化验指标：白细胞数（WBC）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）。③内镜下特点：食管静脉曲张部位、数目、红色征、胃底静脉曲张。④其它：套扎环数、腹水、肝功能Child-Pugh评分、肝功能Child-Pugh分级。
1.2.3统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析，计数资料用例数或率（%）表示，两组间比较采用2检验。计量资料组间用均数±标准差（±s）表示，采用t或方差检验。多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床基本资料
纳入符合条件的患者共178例，男性126例，占70.79%，女性52例，占29.21%。13例发生术后再出血，平均年龄（59.84±11.59）岁，165例未发生术后再出血，平均年龄（53.02±12.73）岁，术后再出血率为7.3%。
2.2单因素分析
出血组与未出血组在PLT、PT、ALB、TBil、Child-Pugh评分、Child-Pugh分级方面比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3多因素logistic回归分析
ALB、Child-Pugh评分为EVL术后再出血的独立危险因素（P<0.05），见表2。
3讨论
肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，病理上表现为肝脏纤维化及假小叶形成。EVB是肝硬化最常见的并发症，由于其出血量大、病情进展迅速等特点，已成为消化科最常见的危急重症之一[7]。EVL是目前治疗EVB的首选方案[3]，我国肝硬化患者数量庞大，故因EVB行EVL治疗的患者就多，因此及早识别首次套扎后再出血的危险因素，有助于提高内镜治疗的疗效，减少术后再出血的发生。
EVL术后1~4 d食管局部黏膜发生急性炎症反应，3~7 d局部由坏死转而形成痂皮脱落，遗留下深浅不一的溃疡，14~21 d溃疡愈合、形成瘢痕[8]。因此本研究观察时间选取在套扎后24h-14d。本研究中首次EVL术后再出血率为7.3%，与杨艳等[9]报道相近。de Franchis等[10]研究认为PT是EVL术后再出血的危险因素。Grothaus等[11]一项纳入255例肝硬化EV患者行387次EVL治疗的回顾性分析发现年龄、ALB、WBC在出血组与未出血组间差异有统计学意义。周嘉宁[12]等研究发现TBil、凝血酶原活动度与EVL术后再出血的发生有关。有文献报道[13]，PLT在出血组明显低于未出血组。本研究发现PLT、PT、ALB、TBil是影响首次套扎术后再出血的危险因素。凝血过程需要凝血因子和血小板的参与，凝血因子按一定顺序激活而生成凝血酶，纤维蛋白原在凝血酶的激活作用下形成纤维蛋白，使血液凝固，进而达到止血的目的；PLT具有促进止血和加速凝血的作用。肝硬化患者凝血因子合成减少、PLT破坏过多，两方面共同作用，导致EVL后血管内形成血栓的时间延长，加之套扎环脱落后形成溃疡，因而增加了术后再出血的风险。故EVL术前应改善凝血功能，必要时输注PLT。
胆红素与ALB结合后代谢排出体外，肝硬化患者ALB合成减少，胆红素排出受阻，引起胆红素升高，而损伤肝细胞功能，进而引起凝血因子及ALB合成减少，最终影响凝血过程，增加术后再出血的风险。多因素分析发现ALB为首次EVL术后再出血的独立危险因素。这与Mostafa等[14]报道一致，提示EVL术前应积极纠正低白蛋白血症。
肝功能分级是凝血酶原时间、白蛋白、胆红素、腹水量、肝性脑病五个方面综合评分的结果。慕海连等[15]研究发现，肝功能Child-Pugh分级是EVL术后再出血的独立危险因素。本研究发现Child-Pugh评分、Child-Pugh分级为首次EVL术后再出血的危险因素，与金燕等[16]研究基本一致，提示肝功能是影响术后再出血的重要因素。多因素分析发现肝功能Child-Pugh评分是EVL术后再出血的独立危险因素，该结果与Yang等[17]研究结果相近，提示EVL术前应积极改善患者肝功能，从而减少EVL术后再出血的发生。
综上所述，肝硬化EVB首次EVL术后再出血与患者的PLT、PT、ALB、TBil、Child-Pugh评分、Child-Pugh分级等多种因素有关，其中ALB、Child-Pugh评分是首次EVL术后再出血的独立危险因素。因此术前应积极纠正肝功能、改善凝血功能，必要时补充ALB、PLT，就可降低肝硬化EVB首次EVL术后再出血的发生率，进而达到提高医疗质量、保障医疗安全的目的。
参考文献
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