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摘要：僵蚕、蝉蜕是临床常用虫类药，已被广大医家重视和应用，于慎中教授善用僵蚕、蝉蜕，临床疗效显著，文章介绍其将此对药运用于小儿外感发热、皮肤瘙痒、小儿咳嗽等疾病，临证中进行灵活加减，并附以典型临床医案，有利于名中医学术经验的传承和发扬。
关键词：于慎中；僵蚕；蝉蜕；临床应用
本文引用格式：张丽娜,梁晓鑫,郭洪波.于慎中临床应用僵蚕、蝉蜕经验荟萃[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):223,245.
蚕娥的幼虫，因感染白僵菌而致死的干燥全虫。首载于《神衣本草经》，位列中品，味辛、咸，性平，归肺、肝经。本品得清化之气，故僵而不腐。其气味俱薄，轻浮而升，故有散风泄热、祛风止痉、化痰散结之功效。《本草逢原》中记载“凡咽喉肿痛及喉痹用此，下咽立愈”。此药在升降散和普济消毒饮中均有其运用。
僵蚕、蝉蜕是临床常用虫类药，已被广大医家重视和应用，这一药对出自杨栗山《伤寒瘟疫条辩》中之升降散。两药均入肺经、肝经，气味俱薄，均具有疏散风热、熄风止痉、清热利咽等功效，但僵蚕兼有化痰散结、解毒疗疮之功，而蝉蜕兼有透疹止痒之效，为二者同中之异。
1小儿外感发热
患者肖某，男，4岁，主因“发热1 d”就诊，患儿妈妈诉1 d前患儿外出回家后无明显诱因于夜晚发热，当时自测体温39℃，伴乏力纳呆，咽部不适，无咳嗽，无红疹，故自行服用布洛芬胶囊、柴桂颗粒后体温下降，目前体温波动在37.5~38.5℃，诉平时大便干结，小便正常。舌淡红苔白中黄，脉浮滑。查体：皮肤略干，扁桃体红赤。中医诊断：感冒（风热外感兼有腑实者）给予僵蚕5 g，蝉蜕5 g，加用柴胡10 g，黄芩5 g，石膏5 g，知母5 g，淡豆豉5 g，荆芥5 g，薄荷5 g，芦根15 g，白茅根15 g，熟大黄3 g水煎服，日1剂，可分多次少量频服，因其小儿可不规定具体时间。
按：小儿外感发热可见于多种疾病，常见的有扁桃体炎、上呼吸道感染、肺炎、支气管炎及某些传染病早期等。中医辨证但凡有表证存在，均可归属外感发热范畴。此患儿系外感风热兼有腑气不通，故要宣肺解表，清热通腑。故用僵蚕、蝉蜕辛凉清解；石膏、知母辛寒清里热、透达肌表之热邪；配伍薄荷、淡豆豉，其性味辛凉，既能透散外邪，又能宣散邪热；荆芥为辛温之剂，以透达；芦根、白茅根均甘寒，芦根偏入气分，白茅根偏入血分，两者常相须为用，共同清肺胃之热；熟大黄通腑，既可消积导滞，又利于解表，从而增强清热作用。于老此方不仅有辛温之剂，也有辛凉之剂，是临证中发现在小儿外感热病中以表里俱热者为多，究其原因考虑小儿脏腑娇嫩，脏气未充，卫外功能差，故易感受外邪而发热，感邪后，又因小儿为纯阳之体，其病理特点易使其向里传变化热，故而往往表未解而里热已炽，故常见表里俱热证，所以要表里双解，不可拘泥于先表后里的原则，如此收到事半功倍之效，通过僵蚕、蝉蜕合用可增强疏泄风热之力，蝉蜕有解热作用，其中蝉蜕的头足较身部的解热作用强[1]，但单用一味药的效果仍不如合用，于老用之临床，屡用屡验，且此方有清透并用之效，将辛凉和辛温两种解表药配伍在一起使用，缩短疗程，解热作用更强，退热也较快。
2皮肤瘙痒
患者柴某，女，5岁，主因“全身皮肤瘙痒，散在小红疹1年”就诊。患儿1年前无明显诱因出现双手瘙痒，之后逐渐延及双上肢及双下肢，发无定处，夜间尤甚，痒时难以控制，反复发作，经久不愈。查体：患儿四肢皮肤可见抓痕，皮肤苔藓化，干燥、脱屑，散在红色小疹及血痂。患儿爷爷诉平素喜食零食充当饭菜，倦怠乏力，大便艰涩，面色无华，舌淡苔薄白，脉细。中医诊断：风瘙痒（血虚风燥）给予僵蚕、蝉蜕+四物汤加减。具体方药：僵蚕4 g，蝉蜕4 g，熟地4 g，生地4 g，赤芍4 g，生白芍4 g，当归4 g，川芎4 g，荆芥4 g，防风4 g，白鲜皮8 g，地肤子8 g，芦根12 g，白茅根12 g。水煎服，日1剂，可分多次少量频服，因其小儿可不规定具体时间，同时嘱患儿家属，煎完药液的药渣可以熏洗患处。
按：皮肤瘙痒属中医“风瘙痒”范畴，病因为感受外邪，嗜食肥甘味，情志失调，禀赋不足或过食温燥药物。病机为外邪侵袭，营卫失调，阴血不足，肌肤失养，内热炽盛，灼伤津液，肌肤失于濡养。治当用祛风止痒、清热凉血、清热除湿、滋阴润燥、疏肝解郁等法。于老认为此患儿先天禀赋不足，后期饮食失调，喜食零食、甜食，致外邪侵袭，内伏血分，营卫失调，气血运行不畅，壅遏肌表，肌肤失养而发病。故以僵蚕、蝉蜕+四物汤加减，其中僵蚕、蝉蜕同用可增强其祛风止痒之效，以四物汤养血，同时加入荆芥、防风以祛风止痒，加入白鲜皮、地肤子清热燥湿及祛风解毒；加入芦根、白茅根以清热凉血，加入生地滋阴润燥。全方以养血为主，兼祛风止痒、清热凉血、滋阴润燥，考虑全面，故之后随诊患儿家属诉症状大减，瘙痒、红疹较前明显减轻，应归功于此方加入僵蚕、蝉蜕，若此方减去此两药，则效不明显，此两药对反复发作内伏血分之风瘙痒能透而达之，泄而清之，两药具有疏表散风泄热之效。
3小儿咳喘
患者徐某，男，6岁，主因“咳嗽有痰7 d”来诊，患儿母亲诉7 d前不慎受凉后出现感冒，有鼻塞、流涕，自行在家服用感冒药（具体不详），效果欠佳，现患儿出现咳喘，呼吸不利，哮鸣有声，有痰，量较多，色白，鼻塞，有浊涕，声重，纳差，二便正常，舌尖红，苔白，脉浮滑。中医诊断：咳嗽（风热夹痰邪犯肺）。处方仍用僵蚕64 g、蝉蜕6 g、加苏叶6 g、辛夷6 g、杏仁6 g、炒苏子6 g、炒莱菔子6 g、炒葶苈子6 g、天花粉6 g、前胡6 g、蜂房6 g、焦神曲6 g、甘草3 g。水煎服，日1剂，可分多次少量频服。但在煎法上于老采用沸水泡服的用法，认为解表药多数清香易挥发，久煮会影响药效，故采用沸水泡1 h，然后开锅后煮5 min，作为第一煎，第二煎时仍倒入沸水，再煮5 min，两煎药药液混合分2次口服，若是小儿，便嘱其少量多次频服，这种方法既可以方便患者，同样也不失疗效。
按：小儿咳喘，多因先天不足，后天失养，且小儿时期，肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚，此三脏虚弱，均可炼液成痰，痰邪为内因，若此时外感六淫邪气，极易诱发咳喘，风邪为六淫邪气之首，风邪闭肺，肺卫失和，肺气上逆，肺气郁闭，扰动伏痰，痰阻气道，肺失肃降，气逆痰动故而出现咳喘。故于老根据其病因病机，以祛风、化痰、止咳为主，为达上述功效，常选用僵蚕、蝉蜕，中医认为“风盛则挛急”，故治疗宜疏风解痉。那么虫类药大多有疏风解痉之效，故而选用此对药，正和小儿咳喘病因病机。本例患儿初期为风寒感冒，但误治后，病情发展为风热袭肺，并夹有痰邪，于老常运用此自拟方随症加减治疗小儿咳喘疾病，方中也一定会有僵蚕、蝉蜕，此方中又加入
一味常用虫类药，露蜂房，加强其化痰止咳之功，虽此药有小毒，但于老在治疗咳喘疾病中未见不良反应，认为对一些顽固性咳嗽效果佳，此方中加入三味虫类药，是因为在小儿咳喘病中，病情容易反复发作，病久后痰邪愈加深伏，若病情反复发作，也易耗气伤津，使痰液粘稠，更难以咳出，用一般化痰止咳药效果甚微，故于老认为非此对药莫属，现代药理研究表明：僵蚕含槲皮素、山萘酚，而槲皮素具有较好的祛痰止咳作用，并有一定的平喘作用[2]。蝉蜕具有镇静、抗过敏、降低横纹肌紧张度、解除支气管痉挛、阻断交感神经节传导作用[3]，两者稟金水之精，浮而升，纯走水分，既能清宣肺气，疏散风热，又能镇静解痉，化痰散结，并具有抗过敏、抗病毒的作用，伍用后具有协同增效的作用[4]。事实证明，用此对药治疗后，疗效显著。
4小结
僵蚕、蝉蜕为于老常用的虫类药，之所以常用此两种虫类药，究其原因为此两种药在众多的虫类药中为无毒之品，应用起来安全，不必顾忌，且效果也佳，故常将此对药运用于小儿外感发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、小儿咳喘、扁桃体炎等疾病中，再进行合理的辨证加减，常能取到令人满意的疗效。
参考文献
[1]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2007:415.
[2]喻静.僵蚕的临床应用及现代药理研究[J].中国中医药咨讯,2010,2(7):185-186.
[3]张再康,冯瑞雪.善治小儿顽咳话蝉蜕[J].河北中医药学报,1998,13(2):14-15.
[4]余小萍.黄吉赓肺病临症经验集[M].上海:上海科学技术出版社,2011:65-67.
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