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1病例
患者，女，39岁。就诊日期：2018年10月7日。因“右耳耳鸣1周”就诊。现病史：1周前生气后右耳耳鸣，堵闷不适，夜静为著，伴头疼、耳痛，胸胁部疼痛，无恶心呕吐，无耳部流脓。鼓膜完整，活动度良好，电测听检查提示右耳混合性听力下降，耳鸣响度VAS评分6分。刻下症见：右耳耳鸣，堵闷不适，伴头疼、耳痛、胸胁部疼痛，纳可，眠差，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦数。辩证：肝火上扰，少阳失和。治则：清泄肝火，和解少阳。采用“发蒙”针法针刺听宫穴治疗。取穴：听宫、翳风、颞后线、中渚、三阴交、太冲。翳风、颞后线及中渚取患侧，其余穴位取双侧。操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒，采用长0.3 mm×40 mm华佗牌针灸针，听宫穴用“发蒙”针法[1]，即医者站在患者右侧，右手持针直刺进针15 mm，得气后，嘱患者深吸气并以手捏鼻闭口憋气，同时拇、食指持针柄快频率（160-200次/分）捻转行针2分钟，患者憋气难以忍受时松手，使针感传至内耳。翳风直刺20 mm，颞后线以15°角斜向快速进针，针刺入帽状腱膜下层后，使针体平卧，进针30 mm，中渚直刺15 mm，双侧三阴交直刺15 mm，采用平补平泻手法。双侧太冲直刺15 mm，采用泻法。留针30 min，每日1次。6 d为一个疗程，疗程间休息1 d。共治疗3个疗程，患者自述右耳耳鸣，耳鸣声音变小，耳鸣响度VAS量表评分1分。治疗结束后随访1月，听力正常，耳鸣无复发。
2按语
耳鸣是周围环境没有相应的声源而患者耳内自觉有鸣响的一种主观感觉，若症状逐渐加重可发展成耳聋，应引起医务工作者的重视。耳鸣的病因及发病机制目前获得广泛认可的主要是Jastreboff提出的神经生物学模式[2]：听觉系统内最常见的疾病为耳蜗损害，源于耳蜗的异常信号在听路上是以异常时间构型的方式被辨认，经过皮层下中枢的加强，最后形成耳鸣的感觉。现代医学采用扩血管、营养神经、高压氧等治疗，效果并不理想。针灸以其简便验廉、安全性高的特点，易被患者接受。中医学认为本病多由惊恐、暴怒、肝失疏泄，郁而化火致肝胆风火上扰，少阳经气闭阻，客于耳部，发为耳鸣。《灵枢·口问》说“耳者，宗脉之所聚也”[3]，故耳与十二经脉有着密切的关系。耳所在的位置又是手足少阳经的循行部位，故本病尤以少阳经关系最为密切。同时耳的功能还有赖于肝主疏泄的功能，《诸病源候论·肝病候》中说：“气逆则头眩，耳聋不聪，颊肿，是肝气之实也”。患者中年女性，平素性急易怒，胸胁满闷，口苦咽干，舌红，苔薄白，脉弦数。均表现为肝火上扰之证。故应本着清泄肝火、通络开窍的治疗原则使肝火清降，少阳之气和解，则耳鸣可愈。听宫位于耳部，是手足少阳，手太阳经之交会穴，刺之可气通耳内，疏通耳窍。颞后线是头皮针穴，属足少阳胆经，亦是局部取穴，发挥近治作用，可疏通耳部气血。中渚为手少阳三焦经输穴，五行属木，“荥输治外经”，故此穴可清泄肝胆之郁热，有活络止痛，开窍益聪之功。《针灸大成》指出中渚“主热病汗不出，目眩头痛，耳聋目生翳膜。”取此穴亦是“经脉所过，主治所及”的循经取穴理论运用的体现。翳风为手少阳三焦经穴，并与足少阳胆经相交会，亦为局部取穴，刺之可加强局部疏经通络之功，又与循经远取的中渚通上达下，疏导三焦之气。三阴交为肝经、脾经、肾经的交会穴，有调补肝肾，行气活血，开郁通窍之功。太冲是肝经原穴，可平肝泄热，清头目，疏调气机。诸穴合用，远近共治，补泻分明，既开通耳窍、通经活络，又调和阴阳、扶正祛邪，共奏止鸣复聪之效。《灵枢·刺节真邪》[4]首次提出了“发蒙”针法的操作：“夫发蒙者，耳无所闻，目无所见……次刺之大约，针之极也，神明之类也，口说书卷，请言发蒙耳，尚疾于发蒙也……此刺者，必中于日，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳，此其输也……刺邪以手坚按其两鼻窍而疾偃其声，必应于针也。”针刺听宫穴必达其宫，加之“发蒙针”的辅助手法，激发经气，提高听神经传导的兴奋性，启发唤醒蒙昧状态，使窍通、耳聪，达到治疗效果。
[1]卢菲.发蒙针法针刺听宫穴治疗突发性耳聋的临床研究[D].济南,山东中医药大学,2015.
[2]Bayar N,Boke B,Turan E,et al.Efficacy of amitriptyline in thetreatment of sub-jective tinnitus[J].J Otolaryngol,2001,30(5):300-303.
[3]郭诚杰.针灸学[M].北京:中国中医药出版社,2000,19,34-135,218.
[4]傅贞亮,张登本,杜臣莱.黄帝内经灵枢经析义[M].银川:宁夏人民卫生出版社,1993:9.
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