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摘要：全国名老中医陈渭良教授擅长应用望喉诊法，应用于辨证施治，与其他诊法合参，能化繁为简，直达病机。笔者有幸跟诊学习，将陈老望喉诊法临床应用总结整理，以继承发扬这一传统诊法。
关键词：名老中医；陈渭良；望喉诊法；经验
本文引用格式：张念军,陈茹,区作明,等.陈渭良望喉诊法临床应用经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):226-227.
Experience of CHEN Wei-liang in Clinical Application of Larynx Diagnosis
ZHANG Nian-jun1,2,CHEN Ru3,OU Zuo-ming1,4
(1.Foshan Hospital of traditional Chinese Medicine Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Foshan Guangdong;2.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou Guangdong;3.Shunde Hospital of Southern Medical University,Foshan Guangdong;4.Gaoming Hospital of traditional Chinese Medicine,Foshan Guangdong)
ABSTRACT:Professor Chen Wei-liang is good at using the method of larynx diagnosis for syndrome differentiation and treatment combining with other diagnostic methods,which can make the diagnosis more simple and more accurate.The author has the honor to follow up Professor Chen to study,and This article summarizes the method of larynx diagnosis in order to inherit and carry forward this traditional diagnosis method.
KEY WORDS:National famous TCM expert;CHEN Wei-liang;Osteomyelitis;Experience
0引言
陈渭良教授是岭南中医名家，国家级名老中医，广东省佛山市中医院骨伤科主任中医师，名誉院长，广州中医药大学兼职教授，享受国务院特殊津贴，曾担任香港正骨整脊学会荣誉会长，加拿大骨伤科学会荣誉会长，中华中医药学会骨伤科分会理事。陈老临证经验及学术造诣深厚，其中尤其善用望喉诊法，简洁实用，颇具巧思，笔者有幸跟诊学习，收益良多，现将其望喉诊法临床应用总结如下。
陈渭良教授认为，“有诸内，必形诸外”，人体五官九窍，都对应相应的脏腑，可通过其所发生的病变，推测内应的脏腑病变。咽喉为经络会聚之处，上通于脑，下通于五脏六腑，脏腑病变均可反映于喉[1]。
1望候诊法要点
1.1操作要领
陈渭良教授在长期的医疗实践过程中，总结出了一些望喉诊法的操作要领，十分具有临床使用价值。运用该诊法，要十分重视机体脏腑的生理、病理的在喉部客观反映，并通过这些客观反映了解内在联系。
望喉诊法过程中要着重对咽喉部的色泽、形态以及分泌物等进行仔细观察[2]。患者面朝适宜光线，将口自然张开，医生可借助压舌板和微型手电筒进行观察。临床实践过程中需尽量缩短观察时间，以减少长时间的喉部望诊引起的呕恶不适感。这需要临床长期练习，培养准确快速的观察、判断能力。
1.2审察内外、四诊合参，注重整体
陈渭良教授认为，人体是一个有机的整体，局部的病变可以影响及全身；内脏的病变可以从五官四肢体表各个方面表现出来。正如《丹溪心法》说：“欲知其内者，当以观乎外;诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。苟不以相参，而断其病邪之逆顺，不可得也。”所以通过四诊断等手段，诊查疾病显现在各个方面的症状和体征，就可以了解疾病的病因和病机，从而为辩证论治提供依据。
同时陈渭良教授亦认为，望、闻、问、切是了解疾病的四种方法，各有其独特作用，不能相互取代，在临床运用时必须将四法有机结合起来，这样才能全面而系统的对疾病做出正确的判断。
陈渭良教授在临床辩证中强调，望闻问切四诊法与望喉诊法合参的重要性，不可顾此失彼，临床实践中不能没有整体观念；对于病情复杂、虚实夹杂的病人，尤其注重望喉法的应用，常常教导我们通过观察咽喉局部特征，如局部的肿胀程度、色泽、有无滤泡等，抓住关键辩证要素，能化繁为简，直达病机，效如桴鼓。
1.3辩证要素（加入舍脉从证的讨论）
咽喉为肺胃门户，是呼吸、进食要冲，为诸经脉所络，故许多脏腑的病变可从咽喉的一场变化反映出来，尤其是对肺、胃、肾的病变，诊断价值更大。
正常的咽喉，色泽淡红润滑，不肿不痛，呼吸、发声、吞咽皆通畅无阻。病理情况下，咽喉部色泽可发生变化，或出现红肿、脓点、溃烂，甚则影响呼吸、发声、吞咽等功能。其中，色泽变化最为常见[3]，咽喉色红肿者多为有热；咽喉红肿疼痛，甚则化脓溃烂者，多为肺胃热毒壅盛；若红色娇嫩，肿痛不甚，多为肾水亏少，阴虚火旺，虚火上炎，亦可因肝气郁结，化火上炎。色白者多为阳虚;咽喉漫肿色淡红，多为痰湿凝聚；色淡红不肿，微痛或喉痒干咳，多气阴两虚，虚火上浮；咽喉色淡，如水浸泡，多为阳虚水泛;咽喉色黯，或有瘀斑,多为瘀血内阻。咽喉望诊，色泽诊断较为重要，还要根据具体情况辨别伪膜、脓液之有无和性质，并需结合听声音、嗅气味等其他诊法综合判断。
在临床实践中，陈渭良教授尤其强调，不可偏重单一诊法，喉部诊法应四诊合参,望诊只是其中的一环,应根据患者的主诉及喉部情况询问病家的饮食偏嗜,及咽痒、咽痛、干咳、异物感等症状。注重整体观念。局部辨证应与整体辨证相结合,特别是当喉部表现与整体表现不相一致时，更应根据具体情况分析。古人有舍脉从症和舍症从脉之说，就是强调局部诊法与整体诊法的辩证统一。譬如咽部红肿疼痛，应结合患者的其他症状综合辩证分析，如伴有恶寒发热，头痛咳嗽，则多为外感风热[4]；如伴有吐酸呕恶，则多为胃火上炎；如伴有烦躁不安,或郁郁寡欢，则多为肝郁化火。当然，患者临床表现多不典型,更应从细微处着眼,结合四诊表现综合考虑，务求辨证准确。
温病诊法中强调验齿和上颚粘膜，叶天士说：“再温热之病，看舌之后亦须验齿”，这种诊法与望喉诊法有异曲同工之处。如今，喉部诊法仅在喉科疾病中应用较多，而在内科杂病和其它系统疾病中应用较少。应当继承并研究这一诊法，不断总结经验，丰富辨证手段，提高诊治水平。
2望喉法理论基础：咽喉与经络脏腑的联系
2.1经络
咽喉为经络会聚之处，上通于脑，下通于五脏六腑，为经脉循行之要冲。咽喉之经脉，以三阴经为本，循咽喉之里，行气血津液以润养，而少阴为之主；以三阳经为标，循咽喉之表，御六淫疫疠之侵袭，而阳明为之主。盖少阴者，心与肾也，心主火当降，肾主水当升。心肾济济，水升火降，则清道自利。阳明者，水谷之海，其经多气多血，而胃气直达咽喉，邪入诸经，以阳明之火最盛。故咽喉经脉，三阴经为本，本于少阴；三阳经为标，标在阳明。
十二经脉中除手厥阴心包经和足太阳膀胱经，均循经达咽喉。而督、任、冲脉奇经，也循行于咽喉。生理状态下，气血津液通过经络以濡养咽喉，咽喉由经络与全身脏腑发生联系；病理状态下，脏腑气血病变经咽喉表现于外，既符合中医的整体观念，也与脉诊理论有异曲同工之妙。
2.2脏腑
咽喉通过经络气血与五脏六腑联系密切。正如《内经》所云：“喉主天气，天气通于肺”、“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使”……“手少阴君火心主之脉，手少阳相火三焦之脉，二火皆主脉并络于喉”，（朱震亨《脉因证治·喉痹》)。咽喉为人体候外之门户，依赖于脏腑气血津液的充养，咽喉的病变，可推测内应的脏腑病变，“视咽喉之清顺，察脏腑之盛衰”，是望喉诊法的核心所在。
2.2.1咽喉与肺
喉乃肺系所属，肺主气、主声、司呼吸，肺主宣发、肃降的功能正常则呼吸通利，声音洪亮。若肺气耗损，则鼓动无力，可见声音低微，少气懒言；肺阴不足，则虚火内灼，可见咽喉虚肿微痛，干咳，声音嘶哑。
2.2.2咽喉与肝
足厥阴肝经循咽喉，上达颃颡。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达，而恶抑郁。若情志不遂，肝失疏泄，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉或乘脾犯胃，运化失司，津液不得输布，凝结成痰，痰气结于咽喉，则见咽喉不利，若有物堵塞，时轻时重，此即为中医临床所见“梅核气”，治当疏肝解郁，理气化痰，《金匮要略》原方半夏厚朴汤加减，临床可获良效。
2.2.3咽喉与肾
足少阴肾经从肺而上循喉咙挟舌本，足少阴肾经的病变可反映为咽喉的异常。《伤寒论》就有运用“甘草汤或桔梗汤”治疗咽痛（“毒热聚于少阴肾经”），用“苦酒汤”治疗咽喉溃疡（“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，病机为“痰热闭阻少阴经脉，咽喉失却濡润”），即为肾精亏虚、或邪阻少阴经脉所表现的咽喉病变。《疡医大全》亦有记载，“肾水不能潮润咽喉，故其病也”，亦说明咽喉为三阴经所过之处，依赖于三阴，尤其是肾阴的滋润，肾阴不足，虚火循经上灼，则可见咽喉焮红干痛，劳累后多发作。
2.2.4咽喉与心
元·朱震亨《脉因证治·喉痹》云：“夫手少阴君火心主之脉，手少阳相火三焦之脉，二火皆主脉并络于喉，气热则内结，结甚则肿胀，肿胀甚则痹甚，痹甚则不通而死矣。”咽喉疾病一旦涉及心脏，病情较重。临床上常见一些急性心肌梗死的病人主要表现为咽喉部的疼痛，其病情凶险，当从心论治，救急为要。
2.2.5咽喉与脾胃
咽喉与五脏六腑的关系密切，为脏腑之外候，然咽喉之候脏腑者，尤以候肺胃。咽喉属肺胃之所系，依赖肺胃气阴之濡养。咽喉的病变，很大程度上也反映脾胃的病变。《内经》云：“一阴一阳代绝，此阴气至心，上下无常，出入不知，喉咽干燥，病在脾土。”此为咽喉之候脾胃也。
3病案举例
患者徐某，男，58岁，2015年12月3日初诊。患者3年前发现排粪时偶有肛门肿块脱出，伴有大便燥结；述每逢吃辛辣煎炸食物后，便结更甚，小便赤，肿块脱出，还纳困难；面红，口干口臭，咽干咽痛，咽充血（++），咽喉壁可见滤泡，舌红，苔黄，脉滑数。患者不嗜烟酒，极爱当地鱼生。
陈渭良教授认为，患饮食不节不洁（嗜鱼生），平素多吃辛辣煎炸食物，损伤肠胃，湿热之邪乘虚内犯所致。湿热下注，侵袭大肠，壅阻气机，湿热熏灼肠道，脉络受损，故而生痔；热炽肠道，则肛门灼热，大便燥结，小便短赤；热盛伤津，故口干。舌红苔黄乃为湿热之象。脾与胃互为表里,足太阴脾经络胃，挟咽，连于舌根部，脾土湿热循经上扰，故见咽部红肿痛。辩证为湿热下注，治当清利湿热，用药：龙胆草8g，黄芩15 g，栀子10 g，生地20 g，车前子30 g，泽泻40 g，柴胡10 g，通草10 g，甘草5 g，浙贝30 g，淡鱼骨50 g，川木瓜15 g。共7剂，水煎服，分早晚两次饭后服，1日1剂。二诊，述服中药后腹胀，肛门无肿块脱出，大便仍稍干结，但排便正常，口干无口苦，舌红苔微黄，脉滑。效不更方，加川楝子疏肝行气，继服7剂而愈。
陈渭良教授强调，中医学具有丰富的诊断方法,临床辩证不可拘泥一格，恰当的运用多种诊法能够提高辨证水平,提高临床疗效。我们应努力继承发扬望喉法这一传统诊法。
参考文献
[1]冯文大,蔡文伟,何伟平,等．耳鼻咽喉科的中西医结合治疗思路[J].中华中医药学刊,2017,35(3):566-568.
[2]孙丰雷,李伟强,刘继洪.陈渭良望喉诊法刍议[J].辽宁中医杂志,2003,30(4):251.
[3]任思秀.无锡黄氏喉科疗法流派钩沉[J].江苏中医药,2017,49(4):70.
[4]张静.浅谈喉源性咳嗽从“风、热”论治[J].内蒙古中医药,2015,03:18.
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