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摘要：老年人髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”[1]，有极高的病死率，致残率，并发症多。如治疗不当易造成严重后果，加重社会负担。其中老年股骨颈骨折最常见。人工髋关节置换术经过不断发展，是老年股骨颈骨折最有效的治疗方法。现将人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的研究进展进行综述。
关键词：人工髋关节置换术；老年股骨颈骨折；优缺点
本文引用格式：衣效坤,颜冰.人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):121,125.
0引言
研究发现[2]，80%的老年股骨颈骨折患者都是在骨质疏松的基础上由低能量损造成的。随着我国人口老龄化，我国每年老年髋部骨折患者高达90~100万人[3]。手术治疗是老年股骨颈骨折的主要治疗方法。与保守治疗相比，手术可使脱位的股骨颈尽快复位，恢复关节的正常功能。目前大量随机对照研究表明，老年股骨颈骨折当首选人工髋关节置换术。本文就人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的最新进展进行综述。
1股骨颈骨折的分型
主要以Garden分型为依据分为四型[4]。Ⅰ型：不完全骨折。Ⅱ型：完全骨折，骨折无移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位。Ⅳ型：完全骨折，骨折完全移位。Garden分型越高，其严重程度越大，骨折不愈合和股骨头缺血坏死的风险也越高。有效评估临床分型，对患者骨折治疗方案的选择及预后有重要的指导作用。
2手术治疗
2017年的《老年髋部骨折诊疗专家共识》[5]指出对老年髋部骨折患者应尽早手术，恢复关节的正常功能，减少因长期卧床导致一系列并发症的发生风险，同时可降低再手术概率。
3人工髋关节置换术
人工髋关节置换术分为人工半髋关节置换术（HA）和人工全髋关节置换术（THA），假体分为骨水泥型假体和生物型假体。HA即人工股骨头置换术，仅替换股骨头，THA需替换股骨头及髋臼。关于手术方式和假体的选择一直存在争议，需要综合考虑患者的年龄、身体状况、活动能力、经济能力，老年患者的骨质量及对于术后恢复程度的要求等选择[6]。
4手术治疗
4.1HA与THA的选择
4.1.1HA
HA发展较早，具有手术创伤小、出血量少、经济花费低等优点，适用于全身状况差、生理年龄较大、预期生存年限较短、合并症多、经济情况较差的病人[6]。HA分为单极人工股骨头(UH)和双极人工股骨头(BH)，二者如何选择一直存在争议。王小健[8]等人通过meta分析研究近十年的2368例病例发现，两者在死亡率、再手术率、脱位率、髋臼磨损率等方面差异无统计学意义。BH成本较高，但也无法长期降低髋臼磨损率。因此临床医生在选择时无特定的指南和标准。但两者都有手术操作简单、创伤小、可早期下地活动等优点。
材料选择方面，选用生物型假体近期疗效肯定，尤在心肺意外事件的发生率上远低于骨水泥型置换术[9]。生物型假体手术时间短、费用低廉，但骨水泥型假体在假体周围骨折的发生率上更占优势[10]。高玉镭[11]对100例应用双极头治疗股骨颈骨折研究发现：HA治疗老年股骨颈移位性骨折，非水泥组手术时间占优，骨水泥组并发症方面占优，术中失血，视觉模拟评分，髋关节Harris评分，髋臼磨损率，病死率和假体翻修率等方面无显著差别。菅永志[12]等通过meta分析比较2384例分别应用骨水泥型和生物型假体的老年股骨颈骨折的RCT得出，骨水泥组手术时间长，肺栓赛发生率高，但其术中及术后假体周围骨折发生率及住院时间占优势。
4.1.2THA
THA适用于生理年龄小，预期生存年限长，无严重基础疾病，能耐受手术者[7]。THA与HA不同的是髋臼与股骨头全都需要置换。优点在于THA髋臼假体可与人工股骨头完全贴合，减少了假体之间磨损、衬垫移位，髋臼磨损的远期关节置换并发症少，从而减少术后创伤性关节炎的发生，延缓二次翻修时间，减少患者的远期疼痛。刘贝贝[13]通过比较80例THA与HA治疗老年人股骨颈骨折发现THA在创口大小、手术时间、术中失血量上占劣势。乔永杰[14]通过对两者治疗老年移位型股骨颈骨折的meta分析发现，THA在髋关节Harris评分、翻修率、髓臼磨损率方面优于HA，但术后脱位率略高。有研究[15]提出对于伤前活动好、认知状态良好，年龄在70到80岁之间的老年股骨颈骨折患者行THA是最理想的选择，而对于伤前活动不便、认知状态差，年龄大于80岁的高龄股骨颈骨折患者，最好的治疗方案是HA，但其观点缺乏RCT验证。Rogmark[16]等对14项RCT研究，共2289例股骨颈骨折患者进行系统分析，发现THA对于年龄大于80岁，全身状态良好的患者疗效满意。
5小结
综上所述，笔者认为HA和THA都是老年人股骨颈骨折首选的手术方法。在手术时间、术中出血量、费用等方面HA优于THA，但在术后功能恢复、远期并发症方面THA占优势。对于HA和THA的选择，应从术前评估、术中指标、术后并发症、经济情况等方面综合决定。综合考虑到病人的术后生活质量，近期和远期的并发症，如HA术后易髋臼磨损，THA易发生髋关节脱位。因此临床中要综合病人的身体状况、年龄、经济状况等多因素做出选择。
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